马壮
沈阳军区总医院 呼吸科，110015
病例摘要
患者男性，66岁。1992年6月中旬受凉后出现发热，体温39℃，咳嗽、咳黄痰，每日约50 ml，经青霉素4×106 U/d，静脉滴注半个月，体温仍达38℃左右，多于午后发热，干咳。胸片示：双肺网纹、斑点状阴影。静脉滴注头孢曲松2 g/d，共6天，无好转。无咯血、盗汗，快速行走及上二楼时气短。于1992年8月1日入院。既往无粉尘接触史，无养鸽史，吸烟30年，15支/d，1990年戒烟。同年体检时胸片曾发现双肺弥漫性病变，未治疗。入院查体：体温39℃，脉搏90次/min，呼吸20次/min，血压96/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。贫血貌，双肺底可闻及吸气末高调Velcro音，可见杵状指（趾）。生理反射正常，无皮肤感觉障碍，病理征阴性。血红蛋白9.4 g/L,白细胞总数12.2×109/L,中性粒细胞0.9。白蛋白/球蛋白3.4/3.6,血尿素氮、肌酐正常。红细胞沉降率73 mm/1 h。血C3补体0.938 g/L, IgG 23.56 g/L,γ-球蛋白0.3，C-反应蛋白、类风湿因子阳性，抗核抗体、精制蛋白衍化物(PPD)试验阴性。尿常规红细胞数6～7/HP，尿三杯试验为全程血尿。痰培养：绿脓杆菌生长，痰细胞学检查阴性。正侧位胸片示：双肺呈网状，小结节及小片状阴影，双下肺为著(图1，2)。肺功能肺总量(TLC)4.25 L，占预计值78.8%，肺活量(VC)2.96 L,占预计值83.1%，残气容积(RV)/TLC 30%，一秒钟用力呼气容积(FEV1)/用力肺活量(FVC)86%，占预计值126.3%，最大呼气中段流量(MMEF)2.99 L/s, 肺泡气-动脉血氧分压差［P(A-a)O2］77.5 mm Hg, 肺一氧化碳弥散量(DLCO)11.9 ml.mm Hg-1.min-1,占预计值60.4%，DLCO/肺泡通气量(VA) 3.36。血气分析PaO2 86 mm Hg，PaCO2 32 mm Hg，pH 7.33，HCO3 16.7 mmol/L，碱过剩(BE) -8 mmol/L。支气管肺泡灌洗液(BALF)细胞总数0.345×106/L，分类单核细胞0.41，中性粒细胞0.53，淋巴细胞0.05，嗜酸性粒细胞0.01，B细胞0.04；T细胞亚群：CD3 0.08，CD4 0.51，CD8 0.06。
 
图1，2 双肺纹理呈网状，其中夹杂小结节及片状阴影，以双下肺野显著，双肺可见散在透光区
|
治疗经过：环丙沙星0.4 g/d,静脉滴注，1周，异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素抗结核治疗20天，症状无好转。8月20日加用泼尼松、头孢哌酮、以及支持治疗。症状好转，体温37.5℃左右。当日患者出现双足及小腿下2/3处温痛觉、触觉障碍渐加重，至深感觉障碍，行走不便，双手感觉障碍，四肢肌力下降。肌电图见大量自发电位，运动电位减少，呈周围神经原性受损。加用维生素B1、B2和蝮蛇抗栓酶无改善。多次尿检均为镜下全程血尿。丙氨酸转氨酶78 U/L，白蛋白/球蛋白3.2/3.3，肾功能正常。血白细胞总数15.4×109/L，中性粒细胞0.9。痰细菌培养∶绿脓杆菌。于1992年10月26日出院。继续口服泼尼松、吲哚美辛、多种维生素治疗。1年后，四肢末梢感觉及运动障碍有好转，可以在室内借助手杖活动，但活动后气短渐加重。1994年5月31日无诱因出现发热，体温达38℃，咳黄痰，休息时亦感气短，夜间为著，于1994年6月4日再次收入院。体温38.3℃，脉搏110次/min，呼吸24次/min，血压130/80 mm Hg，双肺满布Velcro音，杵状指（趾），双手背肌肉萎缩，双足挛缩畸形，双趾、踝关节肌力0～1级，双小腿中下1/3及右腕以下套式感觉障碍，双膝反射对称减弱，双跟腱反射消失，病理征未引出。血白细胞总数27.2×109/L，中性粒细胞0.91，血红蛋白10.4 g/L，血小板45.4×109/L。白蛋白/球蛋白倒置，尿素氮和肌酐均增高。血气分析：pH 6.89，PaCO232.0 mm Hg，PaO2 43.0 mm Hg。痰细菌培养：肺炎克雷伯杆菌。予氧哌嗪青霉素抗感染治疗。6月5日晨4时，呼吸困难加重，意识朦胧，发绀明显，呼吸40次/min，血压下降，经抢救无效死亡。
临床讨论
王实副主任医师（沈阳市第八人民医院呼吸科）：该病例特点为反复肺部感染、呼吸困难进行性加重、全身多器官受累、激素治疗有效。间质性肺疾病可确定，支持点包括进行性气短、杵状指（趾）、velcro音、胸片呈间质性改变、血气分析进行性低氧、肺功能示弥散功能障碍。从病史中分析，病因清楚的间质性肺疾病均已排除。考虑该患者系统性结节性多动脉炎的可能性大。此病病因不清，多与乙型肝炎和药物所致免疫系统功能失调有关。1/2患者伴有末梢神经的病变，80%有肾脏、肝脏改变。但患者多有高血压，这一点该患者不具备。此外，进行性系统性硬化症肺内受累率最高；类风湿性关节炎肺内改变10%～14%，但一般晚期才有间质性改变，肾损害少见。
李尔然主治医师（中国医科大学呼吸疾病研究所）：患者末梢神经病变，肝功异常与抗结核药物的应用是否有关。若除外药物所致的末梢神经病变及肝损害，仅有的临床表现为肺间质性改变、血尿和贫血。因此，首先考虑肺出血-肾炎综合征。该患者病情复杂，不能完全排除特发性肺纤维化(IPF)合并其他疾病的可能，即肺部病变与其他脏器病变为两种疾病。
魏路清副主任医师（沈阳军区总医院呼吸内科）：依据该患者的病史特点及检查结果，考虑胶原病致肺纤维化。具体疾病中系统性硬化症支持点更多一些。该病好发年龄20～50岁，局部和全身性改变，以手足和面部为主，部分患者可无皮肤改变。肌肉改变类似多发性肌炎，可有血管炎，骨、关节及内脏受累。肺呈间质纤维化改变，肾脏可表现为硬化性肾病。此外，可能伴多发性神经炎，但不支持点较多。该病女性多见，有迟发型皮肤改变，有雷诺现象。这些本例患者均不具备。
宋福林主治医师（沈阳军区总医院病理科）：左肺1 070 g，右肺1 130 g，双肺均呈实变状，上下叶均见橄榄大小的肺大疱，其周围肺组织呈颗粒状，以下叶实变为著。支气管粘膜及肺动脉内膜光滑，肺门淋巴结肿大。镜下见心肌组织内广泛陈旧性梗死改变，左右心均受累，但冠状动脉狭窄很轻。病变区域的小动脉内膜增厚或有闭塞，动脉周围炎较明显（图3），心肌多已变性坏死。肝脏呈间质性肝炎改变，肝小叶汇管区及肝间质内见局灶性淋巴细胞浸润。双肺以融合性小叶性肺炎改变为主，见支气管慢性炎症改变。肺泡壁血管扩张、充血，部分区域见肺泡壁增厚，纤维组织增生较明显，伴有慢性炎性细胞浸润（图4），但小动脉周围未见炎症改变。小血管未见闭塞或坏死。双肾组织内见肾小球数目明显减少，肾小动脉硬化明显或有闭塞。动脉壁呈纤维素样变性、坏死，周围有大量炎症细胞浸润（图5）。甲状腺及附睾组织内见闭塞性动脉炎改变（图6）。病理诊断：（1）慢性支气管炎，融合性小叶肺炎及肺纤维化。（2）广泛陈旧性心肌梗死。（3）主动脉及冠状动脉硬化。（4）动脉粥样硬化性肾病。（5）坏死性或闭塞性小动脉炎（肾、心、附睾等）。（6）慢性间质性肝炎。 |
图3 小动脉壁炎性改变，内膜纤维化，管腔高度狭窄 HE ×100
图4 肺间质纤维化，纤维性组织内有扩张的毛细血管 HE ×200
图5 肾间质灶性和弥漫性淋巴细胞浸润 HE ×100
图6 附睾小动脉壁坏死和炎性浸润 HE ×100
|
陈萍教授（沈阳军区总医院呼吸内科）：从病史及病理特点看，患者有全身性的血管炎改变，因此可考虑恶性类风湿，即类风湿伴血管炎。但肺内未见血管炎改变，故该诊断不成立。肺内病变考虑为IPF。支持点：起病隐袭，进行性加重的呼吸困难，有干咳、Velcro音、杵状指；胸部X线表现弥漫、散在、下肺多于上肺，呈磨玻璃、网状结节影，晚期为蜂窝肺；肺功能呈限制性通气功能障碍，弥散障碍；血气分析示进行性低氧血症；BALF细胞分类以中性粒细胞为主；病理呈非特异间质性炎症，间质纤维化，无肉芽肿改变及矿物质沉积。该患者用一元论难以解释，诊断为IPF、肺炎，系统性血管炎。患者的死因为IPF合并肺炎导致的呼吸衰竭。
侯显明教授（中国医科大学呼吸疾病研究所）：临床医师在诊断时常遵循用一种疾病解释患者的临床病情，但老年人往往同时患有2～3种疾病。该患者表现系统性血管炎综合征，诸如心、肾、甲状腺、附睾、和周围小动脉炎引起的临床表现，以及继发性神经病变。动脉炎在病理特征性表现为实质器官的小动脉炎，呈弥漫性、闭塞性、缺血性、坏死性。这种临床及病理的改变很似恶性类风湿，即类风湿伴系统性血管炎。但该患者肺内未见血管炎改变，而以纤维化改变为主，故不能用类风湿来解释。至于肺部病变根据患者表现为进行性加重的呼吸困难、干咳、Velcro音、杵状指，限制性通气功能障碍，弥散障碍，血气分析示进行性低氧血症，BALF细胞分类以中性粒细胞为主，胸部X线示双肺呈网状，小结节及小片状阴影，病理改变为肺泡壁血管扩张、充血，部分区域见肺泡壁增厚，纤维组织增生较明显，伴有慢性炎性细胞浸润，考虑为IPF。患者在此基础上并发肺炎，最终导致呼吸功能衰竭，死亡。至于该患者系统性血管炎的病因学，则有赖于特异性组织免疫病理学检查，进一步加以确定。
谭朴泉教授（中国医科大学附属第二医院呼吸内科)：该病例的病理改变主要为系统性血管炎。除肾脏、甲状腺、附睾外，其心脏改变和周围神经炎均与血管炎有关。但肺部改变符合间质性肺纤维化。系统性血管炎根据受累血管的大小、类型、部位和病理改变各有特点。按受累血管大小，系统性血管炎分为（1）侵犯大血管：巨细胞动脉炎、大动脉炎；（2）中等血管：结节性多动脉炎、川崎病；（3）小血管：Wegener肉芽肿、Churg-Strauss综合征、显微镜下多动脉炎、过敏性紫癜、冷球蛋白血症性血管炎、以及皮肤白细胞破碎性血管炎。此外尚有继发性：风湿热、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎、以及感染和损伤后引起的反应性血管炎。本例主要侵犯中小血管（动脉），无上呼吸道（鼻腔）的炎症，肺以纤维化病变为主，又无坏死性肉芽肿，故可除外Wegener肉芽肿。Churg-Strauss综合征常有三联征：重症哮喘、嗜酸性粒细胞增多、肺和肺外脏器的中小血管炎。本例无前两项，不符合此病。风湿性疾病亦无证据。该患者考虑可能属于非典型结节性多动脉炎的近缘性疾病——系统性血管炎。此病主要波及细小动脉，肺脏血管很少受累。 | |
网友评论：（只显示最新10条。评论内容只代表网友观点，与本站立场无关！）