(1)冷哮
素体阳虚,气不化津,痰饮内停,每因风寒外袭,入舍肺系,宿邪阻气阻痰发为冷哮。其症:恶寒无汗,头身疼痛,呼吸急促,喉中哮鸣,咯痰清稀多泡,胸膈满闷如窒,甚则唇青,不得平卧,口不渴,舌苔白滑,脉浮紧。多因风寒袭于肌表,皮毛开合失司,致肺气郁,以宣通肺气,化痰定喘为急。首选华盖汤(麻黄、紫苏子、杏仁、生桑皮、赤茯苓、橘红、甘草)。若内有宿痰,外感寒邪诱发者,症见咳逆上气,喉中如水鸡声,方用《金匮要略》射干麻黄汤(射干、麻黄、生姜、细辛、紫菀、款冬花、五味子、大枣、半夏)以散寒宣肺,降逆化痰。喘逆不平,可合用三子养亲汤( 苏子、莱菔子、白芥子),加强降气定喘作用。外寒已解,气机不畅而声急者,可用苏子降气汤 (苏子、橘仁、半夏、当归、前胡、厚朴、肉桂,或沉香、甘草、生姜),气顺则哮喘自平。
(2)热哮
饮食不节,恣食肥甘,积湿生热,熏蒸于肺,或寒饮久郁化热,炼津为痰,痰热阻壅于肺,每因外感诱发。症见:呼吸急促,喉中痰鸣,咳呛阵作,痰浊稠黄不易咯,面赤自汗,烦闷不安,口渴喜饮,溲赤便秘,舌质红,苔黄腻,脉滑数。多因内有痰热,外为风寒所束,或寒郁化热。兼有恶风寒者,方用千金定喘汤(炙麻黄、白果、生桑皮、款冬花、杏仁、苏子、黄芩、甘草、半夏、橘红)。肺胃蕴热,痰热内阻,为外感风热引发者,麻杏石甘汤加黄芩、瓜蒌、浙贝、桑皮之属。痰浊壅肺而发者,千金苇茎汤合葶苈大枣泻肺汤(葶苈子、大枣、薏米、冬瓜子、桃仁、芦根)。内有痰热,风入肺经而作哮者,用费氏鹅犁汤(鹅管石、炙麻黄、瓜蒌仁、杏仁、川贝母、茯苓、橘红、竹沥、半夏、苏子、射干、梨汁、生姜汁)。
常用加减法:①痰多稠黄,加瓜蒌、天竹黄、胆星、三蛇胆、陈皮末;②痰浊胶结,不易咯出者加海浮石、黛蛤散、竹沥水;③燥痰粘连,咳而不爽者加北沙参、天冬、麦冬、枇杷叶;④哮喘兼胸膈满闷者加枳壳、桔梗;⑤哮喘兼痰咳者加地龙、石韦、钩藤、僵蚕;⑥肺络瘀滞气失输布,唇口发绀者,加赤芍、桃仁、红花、丹皮、丹参、橘络等;⑦兼有肺部感染加黄芩、栀子、银花、连翘、鱼腥草、蚤休等。
(3)久哮致虚
肺主气为气之标,肾主气为气之本,脾胃湿浊为痰嗽之本,若脾阳不足,则痰湿内生；肾气亏损,则气失摄纳,故哮喘迁延日久,则见肺、脾、肾三脏虚候。其症:肺气虚则怯寒自汗,咳而无力,痰涎稀薄,稍遇风寒即易诱发哮喘,脾虚则兼见咳嗽痰多,胸脘痞闷,倦怠无力,食少便溏 ;肾气虚,动则喘甚,虚汗淋漓,唇口发绀,腰酸腿软,心悸肢冷,下肢浮肿。临床常见肺气虚,肺脾肾三脏俱虚及肺心肾三脏俱虚之证。
肺气虚用钟乳补肺汤(人参、麦冬、五味子、款冬花、紫菀、桑皮、桂枝、钟乳石、白石英、糯米、生姜、大枣);肺脾两虚用六君子汤合苓桂术甘汤加味(党参、白术、茯芩、甘草、橘红、清半夏、桂枝、紫菀、款冬花、苏子、杏仁、川贝母);肺肾阴虚用七味都气汤(熟地、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、丹皮、五味子),送服人参蛤蚧散(人参、蛤蚧尾、生桑皮、橘红、杏仁、茯苓、知母); 肺肾阳虚用金匮肾气汤,送服黑锡丹;心肾阳衰欲脱用参附汤,益气回阳固脱,表虚自汗加黄芪 ,脾虚便溏加白术。
如何用调肝三法治疗哮喘病?
哮喘乃因肺脾肾三脏功能不足,痰伏于内,遇新感引动而触发,痰随气升,气因痰阻,相互搏结, 阻于气道,肺失宣肃,故咳嗽气喘,气之出入能引积痰而作哮鸣。对哮喘的治疗,治标多以宣肺祛痰为主,治本多从肺、脾、肾着手。在诊治本病过程中,还应该注意到肝在本病发病中的作用。盖肝属木,肺属金,金本克木,而一旦肺金病变,则又常易受木气反侮,慢性反复的肺病患者,尤其如此,或木郁化火,克伐肺金;或肝阴不足,下吸肾水,子盗母气,肺失清润。故临证每于一般常用治疗哮喘方法基础上,配合以清肝、疏肝、养肝之法,临床应用比较得心应手。
(1)清肝平喘法
用于肝胆火旺,木火刑金,肺失清肃之咳喘证。多见患者体禀木火,或过嗜烟酒肥腻,蕴热化火,导致肝胆相火上扰,木叩金鸣。症见：咳嗽气喘或有哮鸣,头胀眩晕,耳鸣耳聋,目赤口苦, 舌红苔黄,脉来弦数,治拟肃肝平喘合清肝降火。方药用全瓜蒌、苦杏仁、桑白皮、蜜炙麻黄, 蜜炙紫菀等。
(2)疏肝平喘法
用于肝失条达,气机郁滞,肺失宣降之咳喘症。由于情怀不畅,气机失于条畅,肺气升降逆乱, 症见咳喘不已,或者哮鸣,胁肋不舒,胸脘胀闷,纳呆嗳气,苔薄白,脉弦。治拟理肺平喘合疏肝解郁。方药用制香附、广郁金、炙苏子、炒枳壳、杭白芍、玄茯苓、川楝子、蜜炙麻黄、蜜炙紫菀。
(3)养肝平喘法
用于肝阴不足,燥气上迫,咳嗽气喘之证。症见久咳不已,气急哮鸣,或伴咳血,口燥咽干,胸胁不舒,脉细数。治拟润肺平喘合养血柔肝。方药用南沙参、苦杏仁、玄参、地骨皮、女贞子、旱莲草、甘草、蜜炙麻黄、蜜炙紫菀等。
哮喘证治如何?
哮喘多由外邪触动内火而发。针对病因,宜究寒热。常见者有热哮、寒哮、寒包热哮三证。寒哮以小青龙汤为主;热哮以麻杏石甘汤为主,或时方中之匀气八仙汤(麻黄、杏仁、石膏、桔梗、黄芩、甘草、知母、贝母)亦可;寒包热哮主以小青龙加石膏或麻杏石甘汤加减均可。针对病机,则须降气化痰,降气可用苏子、莱菔子、枳壳、金沸草;蠲痰可选用二陈汤、南星、白芥子之类。凡此均是实证,如见肺虚,宜补以生脉;肾虚加白石英、贞元饮(系景岳方, 其组成为当归、熟地、炙甘草之类,余如鹅管石、冬虫夏草,均可酌入)。纯实者不用肾药;肺肾气虚者,不滥用麻黄。
黑锡丹纳气定喘的作用颇为明显,凡喘急促,无论属虚属实,均可应用,唯注意量不可大(一次量不超过2g,一般用0 5g即能奏效)不宜常服。
(1)注意益卫固表
支气管哮喘患者,追问病史,有不少发于过敏性鼻炎。其最基本的成因,是“卫阳不固,肺气郁闭”。根据其偶触外邪即不免诱发的特征,卫阳不固应属主要因素,肺气郁闭次之。依标本关系论之,卫阳不固是本,肺气郁闭是标。
唯其卫阳不固,故易于招致感冒,唯其肺气郁闭,故易于续发哮喘。卫阳不固,属本为因;肺气郁闭,属标为果。故益气固表,实属首要。基于这种认识,对于兼病鼻炎的患者,或易外感发哮者,则对证加用玉屏风散,一方面可以提高疗效,同时又能起到减少复发的作用。
(2)寒包热哮为多
哮喘以寒包热证为多见。除了脉证表现为寒热互见之外,热哮发于隆冬,寒哮发于盛夏的,也均以寒包热哮视之。
临床体会：对于哮喘属于寒包热者,在治疗上除了寒热互间(如小青龙汤加石膏或越婢加半夏汤之类)以外,可以采用泻下法。临床使用泻下法治疗本病,并不仅限于寒包热一证,只要审为实证,均可泻下。
泻下方药,每用牵牛60g,大黄30g,二味共研细末(《中藏经》所载),每服6g,蜜水调下为平妥。
另有一治哮喘方,名定喘Ⅱ号,其方由黑白丑、麻黄、大黄三味等分,研末蜜丸,每服6～9g。用于肺热哮喘。
(3)缓和痉挛
哮喘,除了必须分清寒热虚实,针对其病因病机,进行辨证论治以外,还需结合辨病,对症下药, 以提高疗效。临床常常把某些可以理解为缓解痉挛的药物,如僵蚕、白附子、钩藤、地龙、白芍、全虫、细辛等,酌用一二味,确能增加疗效。
哮喘辨证可分哪几型?
(1)重寒证
其主要特征是喘咳,恶寒,无汗,肩凝,多嚏,或头痛鼻塞,痰白稀薄,舌白肢冷,脉浮而紧,口不渴而腻,或渴喜热饮。治宜温肺散寒,首方小青龙汤,继服加味定喘白果汤。小青龙汤(麻黄10 g,芍药15g,炙草7 5g,肉桂5g,干姜5g,细辛2 5g,半夏7 5g,五味子5g)。加味定喘白果汤(炒白果15g,麻黄10g,炙冬花15g,半夏10g,炙桑皮15g,苏子15g,杏仁15g,黄芩10g,甘草7 5g,川贝5g)。
(2)寒包火证
其症见畏风恶热,喘咳,痰粘稠色黄,脉弦滑数,苔黄舌边光红,口燥。治宜清金降火,首方加味五虎汤(麻黄10g,杏仁10g,石膏15g,甘草7 5g,茶叶5g,桑皮15g,马兜铃7 5g)。继服麻柴甘透汤(麻黄10g,柴胡10g,甘草10g,透骨草15g)。
(3)肺实证
喘咳,咽喉紧窒,咯痰不利,胸胁胀痛,舌苔黄腻,脉弦滑或沉数。治宜清肺理痰,首方加味清燥救肺汤(天冬15g,麦冬15g,甘草7 5g,知母10g,橘红10g,黄芩10g,桑皮15g,杏仁15g,枳壳1 5g,桔梗10g,茅根20g,蒌仁15g)。继服杏仁散(杏仁,川贝,紫菀,冬花,元参),成人每次服10g, 小儿酌减,姜蜜水送服。
(4)瘀塞证
胸脘痞闷,怯寒神疲,气短喘促,痰吐不利,舌白苔浊腻,脉迟涩。治宜开胸利膈,首方苏子降气汤(苏子15g,橘红10g,半夏10g,当归10g,前胡10g,桂枝10g,川朴10g,炙草7 5g)。继服桂枝加厚朴杏仁汤(杏仁5g,桂枝15g,芍药15g,炙草10g,生姜5g,厚朴15g,大枣10g),水煎服,服后须臾啜稀粥一碗,以助药力。
治疗中遵循哮喘发时治标,平时治本的原则。发作时以定喘止咳为主;喘平后以调理脾胃为主 ,投用滋补肺肾,化痰调气之品,以巩固疗效。
临证上重寒证较多,寒包火证次之,尤以1～10岁儿童最多。半数儿童若护理不慎,最易感受寒邪,发生哮喘。
所用之杏仁散、麻柴甘透汤二方乃自拟经验方,杏仁散对肺实型喘咳效果好,麻柴甘透汤对寒包火证咳喘效果好。
常用的哮喘治疗法有哪些?
不论内因或外因所致之哮喘,其病机都是气机的升降出纳失常,使肺气失宣、失降、失纳所致。因此对哮喘的治疗,关键在于理顺气机,而理顺气机的要点,可总括为宣、降、纳三法,因为肺气以宣为用,以降为顺,以纳为益(受纳于肾)。现分述于下。
(1)宣法
即宣畅肺气法。肺气以宣畅、布达为用。肺气只有宣达、顺畅,才能有效地吸清呼浊,维持生命之需要。若肺内夙有隐伏之痰饮,复感外邪,或饮食不慎,情志所伤,引动伏痰则使肺气失宣, 发为哮喘。其治则当用宣浊,以宣通肺气。临床上根据病因不同,宣浊又具体分为“温宣法” 、“清宣法”和“祛宣法”。即冷哮者,温宣以通;热哮者,清宣以通;浊哮者,祛宣以通。
①温宣法
温宣法是用性味辛温之方药,以温散束肺之寒邪,分解互结之寒痰,从而宣畅肺气,以收止喘平哮之功。此法用于冷哮证,症见哮喘因感受风寒,或进食生冷之物而诱发,哮喘急迫,胸闷气促,形寒肢冷,面青唇紫,痰白而粘,舌苔白腻,脉象弦滑,喉间有水鸡声,肺部有哮鸣音等。用射干麻黄汤合小青龙汤加减药如射干、麻黄、细辛、法夏、桂枝、生姜、五味子、甘草等。麻、细、姜、桂都是辛温散寒宣肺之药,尤以细辛辛温走窜,善通关窍,为开通气道之先锋;麻黄辛苦温 ,上宣肺气,下降逆气,既开鬼门,又洁净府,是宣肺平喘之主将。生姜、半夏善化寒痰,射干、桂枝寒温并用,善利咽通滞,少佐五味子收敛肺气以防宣散太过而伤肺气,甘草调和诸药而本身亦善平喘。如此则寒散痰化而气道通畅,哮喘自平。
②清宣法
清宣法是用寒凉性质的方药,来清热化痰,宣通肺气,从而达到止哮平喘的一种治法。它适用于痰热交阻、壅塞气道的热哮证。症见哮喘声高息涌,胸胀气粗,膨膨然若气不能容,张口抬肩,倚息难卧,以呼出为快,或兼发热,口干,汗多,舌红,苔黄,脉滑数。听之喉间痰鸣如曳锯,肺部有哮鸣音,甚至干湿性口罗音(多系合并感染)。常用自订的清宣平哮汤,即麻杏石甘汤加葶苈子、马兜铃、桑白皮、鲜竹沥等药。麻杏石甘汤辛凉宣泄,清肺定喘为主药，辅以葶苈子、马兜铃苦寒降气,桑白皮、竹沥甘寒润肺,合用之,使肺热得以清泄,痰热能够化解,两邪即除,气道自通,哮喘焉作?
③祛宣法
祛宣法是指祛逐风邪法。过敏性哮喘,其来迅速,其去也疾,符合风邪的“善行而数变”之特点,因而将过敏原病邪归属于风邪一类较妥。祛宣平哮法用于风邪偏胜的哮喘,症见哮喘突然发作,胸闷气憋,咽痒,呛咳,痰少或无痰,舌苔净,脉浮滑,常用祛风汤(自制验方):防风10g,荆芥10g,白芷6g,细辛3g,地龙10g,蝉衣6g,木蝴蝶5g,薄荷6g,苍耳子10g,甘草10g。风性轻扬,善客上焦,故用药宜轻,不仅药量宜轻,而且药质宜轻 ,如荆、防、辛、蝉衣、木蝴蝶等。药性轻扬,宣泄上焦,才能起到祛风止哮之功,此所谓 “上焦如羽,非轻不举。”
(2)降法
即通降肺气法。肺主肃降,肺气以清肃下降为顺,以壅塞上涌为逆。肺气的壅塞多因痰饮内伏窠臼,复感外邪引动,故而痰气交阻,闭阻气道,发为哮喘。因此,治疗哮喘常用降气法。临床又据证分为两法。
①理气降逆法
理气降逆法多以涤痰、宽胸、下气药均组方,治疗以痰气交阻为甚的哮喘证,症见哮喘发作, 声高息涌,喉间痰鸣如曳锯,胸闷气粗,痰涎壅盛,或见恶心呕吐痰涎,舌苔厚腻,脉滑或弦滑。可用苏子降气汤合三子养荣汤:苏子、白芥子、莱菔子、橘红、半夏、当归、前胡、厚朴、生姜、桂枝、沉香、甘草。本方以三子、橘红、半夏、前胡除痰实为主药,其中莱菔子、橘红、厚朴、沉香宽胸下气为辅,当归、桂枝、生姜、甘草能通利血脉,因肺朝百脉,百脉通利则有利于肺气降。全方既能除痰降气,又能通利血脉,气道乃通,哮喘可宁。
②釜底抽薪法
肺与大肠相表里,若肺气不降,则大便难通;反之,若大便不通,则肺气难降,两者都可诱发或加重哮喘。一般多见于肺热痰结型哮喘,或已发哮喘而兼见大肠热结者。症见哮喘发作,哮声响亮,胸闷腹胀,大便秘结,数日不通,或兼见额头大汗,口干渴,舌暗红,苔黄厚, 脉滑数。可用宣白承气汤加味,以清肺降气,化痰通下,药如生大黄、生石膏、杏仁、瓜蒌、桑白皮、枳实、厚朴、莱菔子。便秘甚者加芒硝。若病情紧急,不便煎汤药者,也可单用生大黄粉一味 3～5g吞服,每日2～3次,也有效果。
(3)纳法
肺气以呼、吸相合,宣纳互济为治。若肺气只呼不吸,或只吸不呼,则肺气将绝。若宣多纳少, 则肺气耗散无根而形成虚喘。若纳多宣少,则肺气壅塞而成喘。是故肺气的升降出入与哮喘之成因关系密切。纳气法多用于单喘无哮者,多见于慢性哮喘的间歇期,不哮单喘,动辄气喘吁吁,呼吸短促者。临床上根据证候不同,而有补肾纳气法与镇纳浮阳法两种。
①补肾纳气法
补肾纳气法用于肺肾两虚之虚喘证,症见呼吸短促,急促低喘,易出汗,活动更甚,常伴头晕耳鸣,腰酸腿软,夜尿多,尺脉弱。可用人参蛤蚧散加减,偏肺气虚,汗多易感冒咳嗽者,加玉屏风散、五味子、紫菀;偏肾气虚,阳虚怕冷,腰腿酸软,阳痿,夜尿多者,加胡桃肉、仙灵脾、肉苁蓉、鹅管石等;偏阴虚,五心烦热,盗汗,口干不饮,形瘦,脉细数者,加熟地、麦冬、五味子, 或改用麦味地黄汤。
②镇纳浮阳法
镇纳浮阳法用于哮喘多年,正气极虚,元气耗散者,症见喘促急迫,呼吸短浅,汗出肢冷,面色粉红或苍白,惶惶然若气欲断,脉微细或浮散无根。选用参茸黑锡丹吞服,或参附龙牡汤。
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