//患者女性，18岁。因气急、不能平卧30多小时而急诊入院。患者于昨日上午先感鼻咽痒、打喷嚏和流清涕，随即胸闷、咳嗽、咳粘痰，而后发生呼吸困难，气急不能平卧。曾自服氨茶碱片，未见好转。今天上午起气急转剧，出现张口呼吸，严重喘鸣，以致口唇青紫、大汗淋漓、四肢厥冷，感到十分痛苦，心里十分害怕。虽去当地卫生室打针服药治疗（药名不详），仍未见好转，故连夜急诊就医。患者以往有类似发作史，但均比这次轻。
//体检：T 37.℃，P 124次/分，R 32次/分，BP 13.3/8kPa。急性病容，端坐位，表情痛苦，精神不佳。口唇发绀，颈静脉怒张。胸廓较膨隆，双侧语颤均减弱，扣诊呈过清音。心律齐，心脏无明显杂音。肝、脾未触及。
//辅助检查：血液白细胞计数8×109/L，其中中性粒细胞占70%，淋巴细胞22%，嗜酸性粒细胞8%；X线透视见肺气肿征象，两肺纹理粗乱。
//请结合病例解答：⑴本病例应诊断为什么疾病？诊断依据有什么？
⑵该患者的临床表现程度如何？若得不到及时有效的处理，该患者可能会发生什么情况？
⑶该患者存在哪些的主要护理问题？

首先了解 哮喘的流行病学概况
定义：由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并导致不同程度的广泛可逆性气道阻塞症状。
流行病学情况
1.常发生于过敏体质和支气管反应性过度增高的病人。其发生与变态反应关系密切,可发生于任何年龄.但50%以上在12岁以前发病,部分患者进入青春期后可缓解.
2.儿童患者男：女=1.5~3.3:1,成年患者男女病率相近,约20%患者有哮喘家族史.
3.本病后期可继发COPD与肺心病,急性期可并发气胸，纵隔气肿,肺不张,肺炎

第一部分 护理评估
一：哮喘的临床表现特征；
症状： 发作性喘息或伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，干咳或白色泡末痰，端坐呼吸。
体征： 双肺广泛哮鸣音； 呼气音延长； 奇脉、胸腹反常运动、发绀、意识障碍
并发症： 自发性气胸、 纵隔气肿、 肺不张、 COPD、肺心病
 
       
    

 
  
  病因判断
1、外源性（或过敏性）哮喘：变态反应

2、内源性:遗传或后天因素导致病人气道反应性过度增高,其实质是支气管粘膜下迷走神经末梢感受器过度敏感。

即由过敏或/和植物神经功能紊乱引起。

二、临床表现评估：症状、体征及其经过时间
1、前驱症状:过敏性哮喘有干咳、打喷嚏、流泪

2、发作期典型表现:发作性呼气性呼吸困难为突出症状，伴咳嗽，哮鸣音；

3、体征：端坐位，辅助呼吸肌活动明显增强，可有紫绀、大汗、奇脉、颈静脉怒张，呼吸音显著减弱或沉默胸，胸廓胀满呈吸气状态。

三、辅助检查的评估：
1、血常规：EO升高，合并感染WBC及N升高

2、痰检: EO升高，陈旧痰标本中可见库氏曼螺旋体.夏课雷登结晶。

3.X-Ray:透亮度增加，肺下界下移。

4、肺功能:残气量增加，呼气峰值降低。

5、血气分析:PaO2降低，初期由于过度通气PaCO2下降，表现为呼碱；重者气道阻塞PaCO2升高，表现为呼酸；缺氧明显者可合并代酸。

6、过敏原皮肤检测: (过敏原浸出液)

由以上评估资料进行病因与病理生理诊断：

病因诊断：

1、血常规检查：嗜酸性粒细胞比值为8%，它的增高主要见于过敏原因和寄生虫感染。

2、病史分析：患者于昨日上午先感鼻咽痒、打喷嚏和流清涕，其起病表现与过敏的先驱表现相似。

3、过敏性哮喘常在童年，青少年时发病；内源性哮喘则常发生于成年人。

病理生理诊断： 1、患者胸闷、咳嗽、咳粘痰，而后发生呼吸困难，气急不能平卧。

2、胸透结果显示为肺气肿征象，两肺纹理粗乱。

3、氨茶碱是支气管舒张药，常用于哮喘的治疗，患者此次发病曾自服氨茶碱片，而且患者以往有类似发作史。

4、体温与血常规检查：体温稍高，WBC计数正常。
 
病情程度判断

了解 哮喘的诱发原因

哮喘持续状态:

定义：哮喘发作时出现严重呼吸困难，应用一般拟交感神经药物和茶碱类药物不能缓解，出现低氧血症、心功能不全，若持续24小时以上则称之。

哮喘持续状态的诱发原因
1.感染未控制:

2.致敏原持续存在:

3.严重脱水,痰液粘稠,形成痰栓,阻塞小支气管.

4.严重缺O2/CO2潴留及酸中毒.

5.激素应用不当: 撤减不正规； 撤药后出现应激状态未及时补充够剂量.

6.发生并发症:肺不张,气胸，纵隔气肿,心肺功能衰竭等.

哮喘非急性发作期病情分级

 症状 夜间症状 PEF或FEV1/PEF变异率
三级

中度持续
 每日有症状,每日应用β2受体激动剂,发作时影响活动 > 1次/周 预计值的80-60%)/(变异率>30%)
二级

轻度持续
 >=1次/周,但<1次/日 >2次/月 >(预计值的80%)/(变异率<20-30%)
一级

间歇发作
 <1次/周

发作间歇无症状
 <=2次/月 >(预计值的80%)/(变异率<20%)
   

 
 
  
哮喘急性发作严重度分级

临床特点  轻度 中度 重度 危重
奇脉 无 可有 10-25mmHg  常有

成人 ＞ 25 mmHg 儿童 20-40 mmHg
 消失，提示呼吸肌疲劳 
初始吸入支气管扩张剂后

PEF 占预计值或个人最佳值 %
 ＞ 70%  50~70%  ＜ 50% （ 100L/ 分 成人）或作用持续时间＜ 2 小时  
PaO 2 ( 吸入空气）  正常 60 ～ 80mmHg  ＜ 60mmHg  
和 / 或 PaCO 2  ＜ 40mmHg  ＜ 45mmHg  ≤ 45mmHg  可能有紫绀 ＞ 45mmHg
SaO 2 % （吸入空气）  ＞ 95%  ＞ 95%  90-95%  ≤ 90% 
pH    降低 降低

四、心理社会评估
1、疾病反复发作对学习、工作的影响；
2、对疾病及治疗方案认识程度的评估；
3、呼吸困难引起的心理反应评估；
4、知识水平、职业、经济状况的评估；
5、家庭、社会支持状况的评估；
6、寻求支持的态度、积极性的评估。

五:治疗要点
1、脱离变应原
2、药物:
支气管舒张药（舒张支气管）： β2受体激动剂（长效、短效）（吸入、 口服、静脉）：是控制急性发作的首选药物，只控制症状，不降低气道高反应性，不逆转气道炎症。吸入：沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗（长效）等。口服：特布他林、班布特罗（长效）
茶碱类（口服、静脉）
抗胆碱药（吸入）（溴化异丙脱品）：多与β2受体激动剂联合应用
抗炎药（阻止气道炎症，降低气道高反应性）
糖皮质激素（吸入、口服、静脉）：是防治哮喘最有效的抗炎药物
色苷酸钠（吸入）：非激素抗炎药，多用于运动性哮喘
其他
酮替芬
白三烯受体拮抗剂（顺尔宁）等

第二部分 护理诊断

第三部分 制定护理计划 护理措施
1、协助患者取舒适的半坐位或坐位；
2、给予精神和心理护理；
3、气促明显者给予低流量鼻导管吸氧；
4、适当提高室内湿度,减少水分散失；
5、出汗多者注意保持身体干燥,避免受凉；
6、异常紧张烦躁者可给予安定,水合氯醛等；
7、清除积痰,尽量保持呼吸道通畅；
8、按医嘱进行静脉补液,解痉、抗炎治疗；
9、严密观察生命体征,深重,尿量，如有异常及时报告医生；
10、对治疗计划及出现新的医疗问题给予解释说明；
11、帮助病人及家属获得必备的,及其想了解的有关哮喘的知识，使病人了解到通过合理治疗，积极预防，可达到完全缓解或控制；
12、帮助病人识别过敏原或诱因,教给其预防方法措施；

13、给病人讲解合理用药的意义及其有关副作用的观察与处理方法；
14、给病人讲解,演示吸入器的用法,清洗保养等知识和技能；
15、教给病人病情自我监测方法及出现什么情况应及时就医
16、药物治疗的护理
(1)β2受体兴奋剂：起效最快，适于IAR患者。
副作用:气道反应性加重，头痛,心悸等.
(2)氨茶碱：适用于各类哮喘，但有心衰之外的心脏病,低BP及甲亢时慎用
副作用:心律失常、 BP降低、癫痫
(3)抗胆碱能药物:
副作用:口干,痰粘稠,尿潴留,瞳孔散大.
(4)Ca2+拮抗剂:适于运动性哮喘(低BP慎用)
(5)激素:适于重症哮喘,剂量宜足,忌小量递增
副作用:真菌感染，咳嗽;

重度哮喘的处理
1、输液：等渗液体，使痰液稀薄 2500-3000ml/d
2、激素；
3、氨茶碱静脉滴注或注射；
4、β2受体兴奋剂或H受体拮抗剂，或抗胆碱药；
5、抗生素控制或预防感染；
6、纠正酸中毒,以增强支气管解痉剂的疗效；
7、氧疗:鼻导管，面罩给氧或压力支持机械通气；
8、纠正电介质紊乱。