关键点1?荩成功的哮喘管理目标

     根据2006年版《哮喘管理和预防的全球策略》(以下简称06版GINA指南),成功的哮喘管理目标是:① 达到并维持哮喘症状的控制;② 保持正常活动,包括运动;③ 保持肺功能尽可能接近正常水平;④ 预防哮喘急性发作;⑤ 避免药物不良反应;⑥ 预防哮喘导致的死亡。

    

    关键点2?荩哮喘管理由相互关联的5部分组成

     1. 建立医患之间的合作关系

     建立合作关系的目的是指导患者自我管理,使患者在医疗专家指导下能够控制自己的病情。这一合作关系的建立和加强是在患者与医疗专家讨论病情并对治疗目标达成共识的基础上实现的。

     以实现哮喘自我管理为目标的医患合作关系包括以下要点:① 哮喘教育。② 共同制定目标。③ 自我监测。通过教育,哮喘患者知道如何根据主要症状来评估哮喘控制情况。④ 医生定期检查患者哮喘控制、治疗和评估技巧。⑤ 书面计划。哮喘患者应知道哪些药物应该规则使用,哪些药物应该按需使用,怎样在哮喘失去控制时调整治疗方案。⑥ 自我监测是书面管理计划的内容之一,书面管理计划不仅针对哮喘长期治疗也针对哮喘急性发作的治疗。

     2. 明确并减少危险因素的接触

     采用药物干预治疗已确诊的哮喘,控制症状和改善生活质量非常有效,但仍应该尽可能采用避免或减少接触危险因素的方法来预防哮喘发病和哮喘症状。

     由于哮喘发病非常复杂,某些机制还未被完全理解,因此目前几乎没有预防哮喘的推荐方法。许多危险因素可引发哮喘,有时这些因素被称作“触发因素”,包括过敏原、病毒感染、污染物和药物。减少患者对某类危险因素的接触可以改善哮喘控制,并减少药物需求量。早期确定职业性致敏因素,并防止患者进一步接触,是职业性哮喘管理的重要组成部分。

     3. 评估、治疗和监测哮喘

     哮喘治疗目标是达到并维持哮喘临床控制,通过采用医患合作制定的药物干预策略,大部分患者可以达到该目标。治疗的调整是由患者哮喘控制水平驱动的一个循环。如果目前的治疗方案不能使哮喘得到控制,应该升级直至达到哮喘控制为止。当哮喘维持控制至少3个月时,治疗方案可以降级。

     第2级治疗方案适用于未经治疗的持续性哮喘,如果患者的症状严重(未控制),治疗方案应从第3级开始。从第2级至第5级治疗方案均有不同控制药物可供选用。

     治疗达到哮喘控制3级需要缓解药物加一种或两种控制药物。如果一种联合吸入装置含福莫特罗和布地奈德,则可以用于缓解和维持两种治疗。已证实这种方法在减少哮喘发作、改善成人和青少年哮喘控制方面有效,且剂量相对较小。其他哮喘控制和缓解联合治疗是否可以使用这种方法仍需要进一步研究。在各治疗级别中,缓解药物都应该按需使用以迅速缓解症状。

     必须采用持续性监测方法来维持哮喘控制,这样可以确定维持哮喘控制所需的最低级别,从而降低医疗成本,有利于治疗的安全性 。

     当哮喘失去控制时采用升级治疗,联合使用吸入皮质激素(ICS)和快速长效β₂受体激动剂(如福莫特罗)达到同时缓解和控制的目的。这种将含有快速长效β₂受体激动剂和ICS的吸入装置作为控制药物和缓解药物的方法,对于维持高水平的哮喘控制和减少哮喘发作(需要使用全身激素和住院)是有效的。在哮喘发作的最早期进行干预可以预防哮喘发作。

     4. 管理哮喘急性发作

     哮喘发作指气促、咳嗽、喘息、胸闷或以上症状的组合进行性加重。其治疗主要包括重复吸入速效支气管扩张剂、早期使用全身糖皮质激素以及氧气辅助治疗。目的是尽可能快速缓解气道阻塞和低氧血症,并计划如何预防哮喘发作复发。严重的哮喘发作会威胁生命,必须密切监测治疗。

     在治疗哮喘急性发作时,与单用支气管扩张剂相比,支气管扩张剂联合大剂量ICS能更有效地控制急性症状,对于改善所有疗效参数(包括住院天数),使用大剂量ICS比加用全身激素效果更好。ICS可以减少哮喘反复发作,疗效与口服激素相当。泼尼松龙联合吸入布地奈德比单用泼尼松龙在降低哮喘急性发作率方面更有效。使用大剂量ICS(2.4 mg布地奈德,每天4次)可有效减少哮喘反复发作率,疗效与每天口服40 mg泼尼松龙相似。

     5. 特殊注意事项

     在哮喘管理中需要对妊娠、手术、鼻炎、鼻窦炎和鼻息肉、职业性哮喘、呼吸道感染、胃食管反流、阿司匹林诱导性哮喘及过敏反应等情况加以特别注意。

    

    关键点3?荩维持、缓解和治疗哮喘新策略

     布地奈德/福莫特罗(信必可)是将皮质激素与长效β₂受体激动剂放在一个吸入装置内的联合吸入性药物,两种药物都是治疗哮喘的控制用药,需要长期使用。长效β₂受体激动剂中的福莫特罗除了使支气管扩张维持8~12小时外,还具有快速支气管扩张作用,基于这一药理特点,作为联合制剂,信必可既有维持哮喘控制的作用,又有缓解哮喘症状的疗效。因此在哮喘治疗方法中又增加了一种全新的治疗策略,即信必可维持和缓解疗法(SMART)。

     SMART疗法的有效性已经多项国际多中心临床试验(STAY、STEAM、STEP、COSMOS、COMPASS和SMILE研究)验证。

     这些试验共纳入14000例轻~重度哮喘患者。结果显示,无论哮喘严重程度如何,与使用固定剂量的联合治疗(或大剂量ICS治疗)加短效支气管扩张剂相比,SMART疗法可以显著减少致死性哮喘发作危险。

     STAY研究为一项随机双盲平行试验,共纳入2760 例4~80岁的哮喘患者。结果显示,SMART组(信必可80 μg /4.5 μg,2次/日维持治疗+信必可按需治疗)发生第一次严重哮喘发作的时间显著延长。与固定剂量联合治疗组(信必可80 μg /4.5 μg,2次/日+特布他林按需治疗)或4倍剂量ICS组(布地奈德320 μg,2次/日+特布他林按需治疗)相比,哮喘急性发作的危险降低了45%~47%。SMART疗法亦减少了哮喘严重发作的发生率,改善了症状控制和肺功能,且患者耐受性良好。

     SMILE研究是一项为期12个月的双盲平行试验,共有3394例年龄>12岁的患者参加。该研究比较了在使用信必可维持治疗(160 μg /4.5 μg,2次/日)的基础上加用不同按需治疗(信必可160 μg /4.5 μg、福莫特罗4.5 μg或特布他林0.4 mg)的效果。结果显示,在维持和按需治疗中均使用ICS(SMART组)可延长首次哮喘严重发作时间,降低哮喘严重发作率(图1)。该研究再次证实,在选用联合治疗作为维持治疗的患者中,按需使用信必可对患者有保护作用,可减少哮喘严重发作事件。

     SMART 疗法已在欧盟等许多国家注册,06版GINA指南也将该疗法纳入其中。

     06版GINA指南认为,在哮喘发作时早期使用信必可干预,可进一步预防和减少哮喘发作和全身皮质激素用量,缩短住院时间。

     总之,哮喘患者可以采用SMART疗法,使用信必可维持剂量控制哮喘,如有症状出现可加用信必可(按需使用)来缓解症状。与现行多个装置的治疗方法相比, SMART 疗法能更有效控制哮喘,也为哮喘患者提供了一种控制哮喘的简便方法,提高了患者的生活质量。但是,在临床应用中还需告诫患者不能过量使用信必可,如有严重哮喘发作应及时到医院急诊处理。