2006版GINA指南有两个重要特点:①在总结了近4年来全球哮喘循证医学研究最新成果的基础上,提出了以临床控制为目标的哮喘防治新策略;②精简了哮喘发病机制等方面的实验室研究内容,实用性强,便于临床医生阅读、理解和掌握,有利于在更大范围内普及和推广。
哮喘诊断
哮喘症状间歇发作,非特异性表现也常使其被误诊。
1. 病史
症状:根据哮喘的临床症状(发作性胸闷、咳嗽和呼吸困难等)可以迅速作出诊断。接触变应原后出现哮喘症状、症状季节性变化和有家族性哮喘和特应症史也有助于诊断。
在诊断哮喘时应该考虑如下问题:患者是否有过喘息发作或反复发作?是否有夜间顽固性咳嗽?运动后是否有喘息或咳嗽?接触空气中过敏原或污染物时是否出现喘息、胸闷或咳嗽?感冒时是否感到“胸部”不适,或感冒症状需要十几天才能消失?经过合理治疗后,患者的症状是否得到改善?
咳嗽变异性哮喘(CVA):儿童常见,慢性咳嗽为CVA唯一或主要症状。检查CVA患者的肺功能变异率、气道高反应性和痰液中的嗜酸细胞很必要。CVA应与嗜酸细胞性支气管炎相鉴别,后者也有咳嗽和痰液嗜酸细胞增加但肺通气功能和气道反应性正常。
运动诱发的支气管收缩:支气管收缩在运动结束后5~10分钟发生,极少在运动期间发生。哮喘或顽固性咳嗽症状在运动结束后30~45分钟自行缓解。如运动后吸入β2激动剂可使哮喘症状迅速改善或者在运动前预先吸入β2激动剂可预防哮喘,则支持该病诊断。
2. 体格检查
由于哮喘症状可变,呼吸系统检查可能正常。听诊时闻及喘鸣音可确定存在气流阻塞,但在某些有明显气流阻塞的哮喘患者中听不到喘鸣音或只有在用力呼气时才能听到。有时在严重哮喘恶化时,由于气流和通气严重降低,也可听不到喘鸣音。此时,紫绀、意识障碍、说话困难、心动过速、胸廓过度充气辅助呼吸肌的使用和肋间肌收缩等体征可反映哮喘病情严重程度。
3. 诊断试验
肺功能测定有助于确诊支气管哮喘,也是评估哮喘控制程度的依据之一。对于有哮喘症状但肺功能正常的患者,测定气道反应性有助于确诊哮喘。痰液中嗜酸性粒细胞或中性粒细胞测定可评估与哮喘相关气道炎症,呼出气NO(FeNO)和CO也可作为哮喘时气道炎症的无创性标志物,痰液嗜酸性粒细胞和FeNO检查有助于选择最佳哮喘治疗方案。通过皮试或血清特异性IgE测定证实哮喘患者的变态反应状态,可以帮助医生了解导致个体发生哮喘的危险因子。
鉴别诊断
1. 成年人 需要与哮喘鉴别的疾病包括:过度通气综合征、上气道阻塞和异物吸入、声带功能不全、COPD等阻塞性肺病、非阻塞性肺病(如弥漫性肺实质疾病)及非呼吸系统疾病引起的喘息(如左心衰竭)。
2. 老年人 哮喘和左心衰竭时均可出现运动后和夜间症状加重。仔细询问病史、体检,并结合心电图和胸部X线检查有助于鉴别诊断。在老年人中将哮喘与COPD鉴别非常困难,往往需要通过支气管扩张剂和(或)口服或吸入激素的试验治疗。
3. 职业性哮喘 诊断方法:①明确哮喘症状与工作场所之间的关系;②进行特异性支气管激发试验;③受试者在2周工作期间和离开工作环境2周期间,每日至少测定呼气峰流速(PEF )4次。
4. 与COPD鉴别 COPD以不完全可逆且进行性加重的气流受限和对有害颗粒和气体的异常炎症反应为特征。哮喘患者接触有害气体后可以形成固定气流受限,同时出现“哮喘样”炎症和“COPD样”炎症。在某些已经形成慢性症状和固定性气流受限的个体中,两种疾病难以鉴别。
分类
1. 病因学分类 为了能采取环境控制策略治疗哮喘,应努力寻找环境中的致喘因子。由于在某些患者中无法找到引发哮喘的环境因素,使病因分类受到了限制。由单一变应原引起的哮喘不多。
2. 哮喘严重程度分级 06版指南认为,哮喘严重程度既与目前的病情有关,也与其对治疗的反应有关。哮喘的严重程度易受各种环境因素影响而改变。原来的哮喘严重程度分级方法主要代表专家组意见,缺乏循证医学证据,难以预计患者需要怎样的治疗以及患者对治疗会出现怎样的反应。因此06版GINA提出,原分级方法除了在某些临床研究中仍有价值外,不宜继续作为决定治疗方案的依据。而定期评估哮喘控制水平是更可靠、更有效的方法。
3. 哮喘控制水平 为了指导临床治疗,06版GINA建议根据哮喘的临床控制情况对其严重程度进行分级(表1)。
推荐用于哮喘临床控制水平评估的工具包括哮喘控制测试(ACT)、哮喘控制问卷(ACQ)、哮喘疗效评估问卷(ATAQ)和哮喘控制记分系统。这些工具有助于改善哮喘的控制,逐周或逐月提供可重复的客观指标,改善医护人员和患者之间的交流与沟通。
表1 哮喘控制水平分级
| 临床特征 |
控制 |
部分控制 |
未控制 |
| (满足以下所有表现) |
(任意1周出现以下1种表现) |
| 白天症状 |
无(或≤2次/周) |
>2次/周 |
任意1周出现部分控制表现≥3项 |
| 活动受限 |
无 |
任何1次 |
|
| 夜间症状和(或)憋醒 |
无 |
任何1次 |
|
| 需接受缓解药物治疗和(或)急救治疗 |
无(或≤2次/周) |
>2次/周 |
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| 肺功能(PEF或FEV1)*** |
正常 |
< 80% 预计值或个人最佳值(若已知) |
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| 急性加重 |
没有 |
≥1次/年* |
任意1周出现1次** |
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*哮喘患者急性加重后都必须对维持治疗方案进行分析回顾,以确保治疗方案的合理性。
**依照定义,任意1周出现1次哮喘急性加重表明本周哮喘未得到控制。
***肺功能结果对年龄在5岁以内的儿童可靠性不佳。PEF代表呼气峰流速,EFV1代表第1秒用力呼气容积。
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