患者当前的哮喘控制水平及治疗方式决定了对药物治疗的选择。例如,如果当前治疗方案未能控制哮喘,则需升级治疗直到哮喘控制。如果哮喘已经控制达3个月以上,则要降阶梯治疗,以最低阶梯和维持剂量来维持哮喘控制。如果哮喘被部分控制,则应考虑升级治疗,治疗的选择取决于可选择治疗的可获得性(例如,增加剂量或辅助用药)、安全性和费用,以及患者对疾病控制水平的满意程度。图1所示的治疗方案基于这些治疗原则,但每个医疗机构可使用药物的范围和顺序,可能因当地药物供应情况(因费用或其他原因)、患者接受程度以及医师偏爱而不同。
达到哮喘控制的治疗阶梯
每一阶梯代表着治疗的选择,虽然效力并不相同,但都可用来控制哮喘。从第1阶梯到第5阶梯,临床疗效不断增加,但第5阶梯例外,其药物供应和安全性的问题影响了治疗的选择。大多数有持续性症状而未经治疗的哮喘患者,都可选择第2阶梯作为初始治疗。如果初诊时症状提示患者为未控制的严重哮喘,则一开始就应采用第3阶梯治疗。
每一治疗阶梯都应给患者提供缓解剂(速效的支气管扩张剂,无论是短效还是长效)来缓解症状。定期使用缓解剂表明哮喘未得到控制,提示应加大控制剂的用量。因此,减少或停止缓解剂的需要程度既是重要的治疗目标,也是治疗是否成功的指标。从第2阶梯到第5阶梯,可以使用不同的控制药物。
第1阶梯:按需使用缓解剂
第1阶梯治疗为按需使用缓解剂,只用于未经治疗、偶发白天症状(每周≤2次的咳嗽、喘鸣和呼吸困难,或是更低频率的夜间发作)且持续时间短(只有数小时)的相当于哮喘控制的患者。在发作间歇期患者无症状,无夜间憋醒,且肺功能正常。当症状较前频繁或周期性恶化时,患者除按需使用缓解剂之外还需要定期使用控制剂(参见第2或以上阶梯)(证据级别B)。
对于大多数第1阶梯的患者而言,速效吸入性β2受体激动剂是推荐的缓解治疗方式(证据级别A)。吸入性抗胆碱能药物、短效口服β2受体激动剂或短效茶碱是备选药物,但这些药物起效较慢且不良反应较多(证据级别A)。
第2阶梯:单一控制剂加缓解剂
第2~5阶梯的治疗是,按需使用缓解剂联合规律使用控制剂。在第2阶梯中,建议采用小剂量吸入性糖皮质激素(ICS)作为所有年龄哮喘患者的初始控制治疗(证据级别A)。
不能或不愿使用ICS、不能耐受药物不良反应(如ICS治疗导致声音嘶哑)和合并过敏性鼻炎的患者(证据级别C)特别适合采用白三烯调节剂治疗(证据级别A)。
缓释茶碱仅有弱的抗炎和控制效果(证据级别B),经常出现轻微的或不能耐受的不良反应。色甘酸(奈多罗米钠和色甘酸钠)疗效较低,但安全性良好(证据级别A)。
第3阶梯:缓解剂加一种或二种控制剂
在第3阶梯中,对于青少年和成人患者,推荐的治疗是联合使用小剂量ICS和长效β2受体激动剂,既可为两合一吸入装置,也可为分别的装置(证据级别A)。因为二者联用可增加疗效,小剂量糖皮质激素往往就已足够,因此在这种治疗方案治疗3~4个月仍不能控制症状才需要升级治疗(证据级别A)。长效的β2受体激动剂福莫特罗无论是单用还是与布地奈德合用都能快速起效,在哮喘急性加重时与短效β2受体激动剂一样有效。然而,并不推荐用其作为缓解剂单药治疗,该药必须与糖皮质激素合用。
如果选择含福莫特罗和布地奈德的二合一吸入器,则既可将其用作解救药,也可用作维持药。这一方法显示,在成人和青少年患者中小剂量使用时就可减少哮喘急性发作和改善哮喘控制(证据级别A)。
成人患者还可以采用增加ICS到中等量的方法,对于儿童,只推荐这一方法(证据级别A)。对于使用压力定量吸入器吸入中到大剂量ICS的所有年龄患者,都建议使用储雾罐,以改善药物在气道内的递送,减少咽喉部的不良反应,并减少全身的吸收(证据级别A)。
第3阶梯的另一治疗选择是联用小剂量ICS和白三烯调节剂(证据级别A)。另外,还可考虑使用小剂量缓释茶碱(证据级别B)。这些疗法尚未在5岁以下患儿中充分研究。
第4阶梯:缓解剂加2种或以上控制剂
第4阶梯的治疗选择取决于第2、3阶梯的既往治疗选择。然而,加用辅助用药的顺序应尽可能基于临床试验有关其相对疗效的证据。只要有可能,采用第3阶梯治疗未被控制的患者,都要转到有哮喘管理经验的专业卫生保健人员处,接受其他诊断和难治哮喘病因的调查。
第4阶梯中首选的治疗是联合使用中到大剂量ICS和长效吸入性β2受体激动剂。然而,对于大多数患者,ICS从中剂量增加到大剂量的获益甚微(证据级别A)。在中剂量ICS联合长效β2受体激动剂和(或)第三种控制剂(如白三烯调节剂或缓释茶碱)无效时,才建议采用大剂量ICS进行试验性治疗3~6个月(证据级别B)。长期使用大剂量ICS增加发生不良反应的可能性。对于大多数但并非所有的ICS,如果使用的是中剂量和大剂量,则必须采用每天2次的给药方式(证据级别A)。对于布地奈德,增加给药次数(每日4次)可改善疗效(证据级别B)。
在使用中剂量至大剂量ICS基础上加用白三烯调节剂作为辅助治疗对病人有益(证据级别A),但通常不如加入长效β2受体激动剂(证据级别A)。在使用中剂量至大剂量ICS和长效β2受体激动剂基础上加用小剂量缓释茶碱可能也对病人有益(证据级别B)。
第5阶梯:缓解剂加附加控制治疗的选择
在其他控制药物基础上加用口服糖皮质激素可能有效(证据级别D),但可出现严重不良反应(证据级别A),仅在患者使用第4阶梯治疗而哮喘控制仍然严重不良,并伴有活动受限和频繁加重时方可考虑使用。应告知患者这种疗法的潜在不良反应,还必须考虑选用所有其他可替代的治疗。
此外,在联合应用包括吸入或口服糖皮质激素在内的其他控制性药物仍然不能控制哮喘时,在其他控制性药物基础上加用抗IgE治疗可改善过敏性哮喘的控制(证据级别A)。
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