局部晚期非小细胞肺癌（NSCLC）是指限于胸部而无临床或者病理远处转移的ⅢA期和ⅢB期的非小细胞癌。过去由于手术条件和技术的局限，对于大多数ⅢA期和几乎所有的ⅢB期NSCLC患者外科手术根治切除率低，术后远期效果较差。近年来，通过先进医疗设备的使用，外科技术的进步和多学科综合治疗的使用，许多治疗中心发表了通过扩大手术范围而成功根治肿瘤的报道，在同时辅以综合治疗后有效地延长了这类患者的生存时间，改善了生活质量。

对这类患者的外科治疗主要是在常规的肺癌外科治疗原则基础上切除原发肿瘤及其相邻器官，如胸壁、膈肌、脊柱，以及纵隔器官如气管、隆突、心包、心房、无名静脉、上腔静脉、肺动、静脉干、胸主动脉及食管等受侵部分，并加以修复、重建或者置换。下面分别讲述几种局部晚期NSCLC的外科治疗情况。

1　胸壁侵犯

最可靠的胸壁转移的提示就是胸痛。放射学提示胸壁转移只有明确显示有胸部软组织或者肋骨侵犯的胸部CT或者MR才是可靠的。有时候受累的肋骨在核素骨扫描会有浓聚。如果切除只是暂时的，那么就有必要做出准确的分期。纵隔淋巴结转移（N2）必须排除。有作者发现在有N2转移的T3患者手术切除是不能取得长期生存的。所以在有胸壁侵犯的情况下，必须作纵隔镜淋巴结活检。

手术治疗侵犯胸壁的肺癌的目的是完全切除肿瘤并且在必要的情况下重建胸壁。频繁的重建切除术后的胸壁是不必要的。因为这些缺损往往是在肩胛骨或者胸部肌肉下方，并不需要通过重建来修正胸壁外观和稳定性。但是对于前外侧和前部的缺陷，标准的重建是必不可少的。

当怀疑存在肺癌侵犯胸壁时，应该从远离怀疑有侵犯的胸壁区域剖胸切开。通过手指仔细触摸胸膜面，我们可以更清楚肿瘤的部位和范围。原发肿瘤在胸壁的固定程度清楚提示了肿瘤胸壁侵犯。如果只有黏连，则很可能只是炎症反应所致。如果壁层胸膜可以很容易地剥离下来，那么肿瘤更深侵犯的可能比较小。对于怀疑有侵犯的胸膜应该做术中冰冻以保证外层膜切缘无瘤。

当肿瘤和胸膜固定很牢固，胸膜外切面很难完成时，或者怀疑有胸膜侵犯时，必须行整块胸壁切除。技术上而言，从外向内切除胸壁更方便，切除缘离肿瘤至少3 cm。当胸壁被取下后，病肺的解剖可以通过这个缺口或者是原先的剖胸切口进行。病肺的解剖应当包括彻底的淋巴结活检或者清扫以准确肿瘤的分期。对于侵犯了外层胸壁的肿瘤，可以通过切除肿瘤上方和下方各一根肋骨，加上肿瘤前后3～5 cm以尽量完全地切除肿瘤。要通过术中冰冻确定切除的完整性。这样的切除范围尽管没有经过研究，但是大体可满足R0切除的要求。

对于在肩胛骨下方的后侧和外侧缺损，胸壁不必进行重建。然而，如果第5肋骨切除，为了阻止肩胛骨下角从第6肋上缘进入胸前，可以使用Gore-Tex，Marlex或者Dacron的假体补片。如果是重建后上方的缺损，不必强求胸壁的原来曲线。但是如果是修补更前方和外侧的缺损，能实现原有轮廓的修补更受欢迎。这些补片只有铺在肌皮瓣上时才不会引起变形，同时，这也会引起暂时的连枷区。在只用Gore-Tex移植物时，很多患者在术后要机械通气。很多报道显示，在支气管起源而有胸壁侵犯的患者，使用切除治疗可以获得较为满意的长期生存率。Paterson等人报道了32.9%的5年生存率，Trastek等人报道的5年生存率有39.7%。另有临床报道显示，125个本类患者的5年生存率和肿瘤切除是否完全（42% vs 0），淋巴结转移与否（20% vs 56%），胸壁侵入的程度深浅（全层侵犯者16% vs 50%）相关。

2　肺上沟瘤

肺上沟瘤是侵犯胸壁的肺癌中的一个亚类。由于位于胸膜顶，它早期就比较容易侵犯邻近的结构。患者大多有临床症状。早期对臂丛下干，尤其T1神经根的侵犯比较常见。肩臂疼痛放射到上臂内侧面T1以及小指和环指尺侧C8是常见的症状。在至少1/3的患者中，由于肿瘤侵犯了星状神经节，可出现Horner综合征。同时，侵犯肋骨和椎体的也很常见。

大多数肺上沟瘤最初是通过透视下或者CT引导下经皮细针穿刺、组织学或者细胞学检查确诊的。由于它属于外周型肿瘤因而纤支镜取活检对于确诊意义不大。大多数的肿瘤属于鳞癌或者腺癌，但有3%～5%是小细胞癌由于后者的治疗方法和前者不同，因而治疗前取得病理诊断是非常必要的。

Shaw等人最先提出对这类患者使用手术切除和术前放疗，并取得31%的5年生存率。他发现，在一小部分这类患者中可能同时存在N2而这些患者很少可以生存超过1年。因此，对肺上沟瘤的患者必须行纵隔镜作为术前评估以排除N2淋巴结的转移。

目前本组患者的标准治疗方法仍然是术前放疗再手术切除。放射野包括了瘤体、邻近的纵隔和同侧的锁骨上区域。在休息一个月后，再判断这些患者是否可以手术治疗。如果没有远处转移，这些患者就做手术探察切除残留的肿瘤。存在Horner综合征并不是这类治疗的绝对禁忌证，但是却预示着疗效不佳。Paulson等人描述的标准切除范围包括了整体切除受侵犯的肺叶和胸壁，包括全部的第1肋，第2、3肋的后段，还常常包括了第4肋的后段；邻近的胸椎横突；C8和T1～T3的神经根；臂丛的下干；背部交感干和纵隔淋巴结。不可切除的决定因素包括锁骨下动脉或椎体受累，同时伴有或不伴有脊髓受压和臂丛主要部分的广泛侵犯（T4肿瘤）。也有一些作者成功切除了锁骨下血管、椎体等等，并且提示有长期生存的益处。MR对于评价这类侵犯非常有价值。有中心报道完全切除肿瘤的患者5年生存率可达41%而R1和R2切除的患者5年生存率则只有9%，分期和淋巴结转移情况差对这类患者预后的不良影响很明显。

2001年公布结果的北美临床研究协作组评价了术前化放疗对肺上沟瘤手术切除治疗效果的影响，发现T3和T4期的患者接受了术前化放疗后取得了非常高的完全切除率和明显高于对照组的3年生存率。Shahian等人还报道手术后加用治疗剂量放疗的“三明治放疗”可以提高治疗效果。

本类患者预后不良的因素包括了N1或N2，不全切除和对肺部肿瘤形肺叶楔形切除而不是肺叶切除等。

3　脊椎侵犯

对于大多数的胸外科医生来说，支气管源性的肺癌发生脊椎转移是不适合行外科切除的，因为这类患者不但完整切除困难，和椎骨切除相伴的并发症率也很高。目前已经出现了可以降低高并发症率的新技术。但是术后生存率的低下提示完整切除肿瘤的目标仍难以实现。椎骨转移可以清楚地被CT和MR显示出来。骨皮质的侵犯和根本切除目标并不矛盾。然而对松质骨侵犯者是否手术切除就颇有争议。有多种切除和重建的方法。这经常需要和骨科及神经外科医生一起协作。Grunenwald等人认为整块的半椎切除或者全椎切除是理想的。他们报道了一种前颈胸和正中背侧入路，避免了后外侧胸部切口，但是，他们组生存率最初的报道却不让人满意。在4个患者中，2个得以无病生存，另2个则在术后很快死亡。对此，Dartevelle认为应当谨慎选择这种手术适用的患者。在他6个部分切除椎骨的患者中 ，5个得以无病生存，随访的中位时间达10个月。椎管内侵犯虽然不是肿瘤切除的绝对禁忌证，但是却使治愈性切除变得毫无可能。

目前有多种恢复脊柱稳定的方法。Gandhi报道了一种使用甲基丙烯酸树脂重建椎骨的方法。脊柱稳定性通过前路交锁钢板和螺丝钉，Luque棒后路固定实现。

4　主动脉侵犯

主动脉侵犯在左侧肺癌并不少见。当肿瘤和主动脉贴近，25%以上的主动脉边界或者位于主动脉和肿瘤之间的脂肪层消失时，主动脉侵犯就很可疑了。在大多数的患者，只有剖胸探查才能确定肿瘤是否可以被切除，可以将肿瘤及相邻的动脉外膜一起切除实现完全切除肿瘤的目标。主动脉全层侵犯是这种手术的禁忌证。遗憾的是只有在探查手术中才能确定这种程度的侵犯。在这种中央型肿瘤，由于主动脉的直接侵犯和常见的纵隔淋巴结的转移，完全切除和治愈的可能性很小。同时可供参考的这类文献的数量也很少。切除侵犯主动脉肿瘤的方法包括了动脉外膜下切除，部分切除主动脉补片修补和完全的管状切除主动脉重建。最后一个技术需要至少部分的动脉分流或者其他技术以保持远端循环。

Klepetko等人报道了7例伴有主动脉侵犯的肺癌治疗经验，其中6人术中使用了体外循环，1人使用了临时的间位移植物，通过管状移植物或心包小补片可实现主动脉重建。7人中只有2人无病生存。日本学者报道了28例这种病例，其中21例行动脉外膜切除，7例行全层切除和主动脉置换。主动脉置换的患者中只有1人生存。21例外膜切除的患者11例未完全切除，患者无长期生存，10人完全切除肿瘤，但是有4人复发。

5　左心房侵犯

关于肺癌侵犯左心房的治愈性切除的报道很少，但有一些被认为是可以完全切除肿瘤和有治愈可能的手术技术。在右侧，左心房前壁可以通过增加打开房间沟而显著延长，从而增加切除的边缘，和足够吻合的心房袖。心房壁从外侧打开，上好中心夹，将肿瘤翻出。如果使用体外循环则更安全，切开心房在直视下进行切除术，并完全缝合切口。

6　上腔静脉

肺癌可以通过直接侵犯或者淋巴结转移侵犯上腔静脉。有2种可能的切除上腔静脉的技术，上腔静脉有时是和肿瘤一起整块切除的。心耳钳的使用可以尽量减少切除的范围，切除后直接缝合静脉，但如果出现了静脉内径不足，就可以使用心包或者Gore-Tex补片重建。虽然理想的上腔静脉重建是胸骨切开或者hemi-clamshell切口，但是为了能取得足够的暴露，切口往往要适当延长。

1987，年Dartevelle首先报道了使用Gore-Tex的腔静脉重建。1991年，他报道了大规模地接受了腔静脉切除置换术患者的结果，只有6个是肺癌。其中2个N1的患者随访了16和51个月依然健在，一个N1期的患者在术后38个月死亡。N2的患者没有长期生存的。1997年，他再次描述了14例腔静脉切除术的NSCLC的患者。11个是鳞癌，绝大多数患者需要全肺切除，6个行肺袖式切除。总的生存率31%（5/14），术后无病生存时间3至65个月。

Spaggiari等人在25个NSCLC患者施行了上腔静脉切除。7人完全切除上腔静脉并使用间位移植物，12人切线切除部分上腔静脉并且其中1人使用了心包补片，5个患者切除了右侧无名和锁骨下静脉而未行血管重建。绝大多数患者有N2，20%的患者切除不完全。手术死亡率为12%，中位生存期11.5个月，5年生存率29%。只有4个患者活到5年。手术治疗侵犯到腔静脉的中央型NSCLC往往要切除包括气道在内的其他结构。

7　气管隆突

中央型肿瘤侵及气管隆突2 cm内的也是T3的一种，大多数情况下，手术切除是可能的。由于淋巴结转移情况可以严重影响这类患者的预后，术前的纵隔镜活检是必须的。在肿瘤接近隆突而没有完全侵犯隆突并且可以完全切除的患者，5年生存率可达30%～40%。

虽然全肺切除在这种情况下是常用的手术，但是在合适的患者，肺叶的袖式切除也是一种很有价值的手术，这种手术可以降低术后病死率和致病率并且保存一定的肺功能。当存在完全切除可能时，袖式肺叶切除可以取得和全肺切除相当的治愈率。Faber等人在21年间的101例袖式切除手术中只有2例术后死亡，5年生存率有30%而10年生存率达22%。当肿瘤不仅侵犯支气管主干还侵犯近端肺动脉的时候可以采用支气管和肺血管的双袖式切除术。有作者指出，使用全肺切除和袖式肺叶切除在N1、N2患者的总体疗效并没有明显差异。当然，在使用袖式手术无法完全切除肿块时应当采用全肺切除术。隆突侵犯的T4患者中年轻的，可行全肺切除，气管袖式切除和气管与对侧支气管主干之间直接缝合，可以达到20%左右的5年生存率，但是手术死亡率也有13%～30%。美国麻省总院报道了对58例原发支气管癌的隆突切除或者袖式肺切除的治疗经验，右侧隆突肺切除的手术死亡率15.9%（7/44），左侧隆突肺切除则为30.8%(4/13)。肺袖式切除应该在年轻身体条件好些的，肿瘤有全切可能，并且通过纵隔镜等确定为临床N0的患者使用。除此以外的患者则要选择化疗而非手术治疗。对于偶见的起源于主支气管而围绕气管隆突的小肿瘤，可以单作隆突切除或隆突切除联合肺叶切除。有作者认为如果小肿瘤侵犯了整个隆突则非手术治疗可能更有价值。

8　膈肌侵犯

只有膈肌侵犯的NSCLC很少见，诊断这种肺癌比较困难。这种患者一般没有明显症状而影像学检查对诊断也没有大的帮助。在怀疑存在膈肌转移的病例可以行胸腔镜以求证。可能由于侵入了膈肌中的小血管和淋巴管，这类病人预后都不好。

Weksler等人报道，在对4668个NSCLC患者的剖胸手术中只发现了8例有膈肌侵犯。其中7人是鳞癌，而4人为N2淋巴结转移。在7人中实施了一期修补。只有1人长期生存。所有的N2患者发生了致死性的复发。

在一些选择好的病例中，局限的肺癌膈肌侵犯时很适合扩大切除的。根据不佳的生存率，将这类肿瘤归为T3是不正确的。其实这类肺癌的行为更接近T4。

9　心包侵犯

心包和肺的内侧面直接接触，同样，直侵犯心包的肺癌也是少见的。中央型肺癌，如果有心包粘连，就应该将心包分离膈神经。术中通过观察和手指触摸了解肿瘤侵犯心包的程度以及需要切除的心包的范围。行全肺切除术后，心包的缺损必须修补以阻止可能出现的心脏扭转和疝出。补片可以使用Marlex，Gore-Tex，Dacron，牛心包或者Vicryl等。不过左侧心包的完全缺损因为不大会导致心脏疝和扭转，因而可能不必常规修补。有时，心包内切除可以更好的暴露肺动、静脉，为没有侵犯心包的肺癌切除提供方便。

我国近20多年来已有约20多个单位共行扩大手术治疗局部晚期NSCLC上千例，有记录的手术及术后早期死亡率为0～11%，术后并发症发生率15.2%～29.4%，随访率较高的报道中，术后5年生存率为20.8%～33.1%，几乎所有的作者都认为对有选择的局部晚期NSCLC患者采取扩大的手术切除治疗并结合多学科综合治疗对提高患者生存率有积极的作用。

国外这类手术已经开展了30多年，报道的手术死亡率在0～12.5%，术后在院或者手术30日的死亡率为2.4%～25%，术后并发症发生率为28%～50%，术后5年生存率13%～38%。目前这类手术的使用在国外也受到了越来越普遍的认同。

值得注意的是，本类手术难度高，创伤大，费时长，失血多，有时需要借助于体外循环，它的手术死亡率和严重并发症发生率远比常规手术高。尽管手术切除在治疗局部晚期NSCLC患者的地位受到了人们的重视，化疗和放疗综合治疗对本期患者也有不可替代的重要作用。例如，周清华等人在分析了724例Ⅲ期NSCLC患者后发现手术前加用新辅助化疗可以明显提高术后5年生存率（34.4% vs 24.2%, P<0.01）。Jeremic和Machtay（2004）认为目前的证据提示对于不能手术的局部晚期NSCLC同时使用化疗和放疗是标准的治疗方法。

最后要指出的是，扩大手术治疗本身是局部的切除治疗，并不能排除全身亚临床转移或者微转移的存在。只有在肿瘤局限在局部范围内且能完全切除时才有作用，因此它的最佳适应证应该是：肿瘤只侵犯纵隔单个器官者，淋巴结转移局限于N0、N1者，如果经过术前新辅助治疗肿瘤有完全效应或者明显缩小的，肿瘤可以完全切除的。如果术前判断肿瘤不能完全切除，或者有胸腔或者心包腔恶性扩散或积液的，应视为扩大手术切除的禁忌证。