小故事：支气管里有颗瓜子30年咳嗽不止，苦不堪言

　　一粒小小的南瓜子，竟是引起陈先生30多年支气管炎的真凶！2003年12月30日，北京大学深圳医院呼吸内科的医生通过气管纤维镜从现年67岁的陈老先生的右边支气管内取出一粒南瓜子。之后，陈老先生咳嗽和咳痰的现象明显减轻了。
　　连陈先生自己都记不清这粒瓜子何时“迁入”体内的。30多年前身体一直挺健康的陈先生突然开始反复咳嗽、咳痰。为此他多次到市内多家医院求诊，诊断结果为“慢性支气管炎”。但各种治疗方式都试过，依然没有明显效果。直到2003年底，天气变化快，陈先生的咳嗽加重了。为此，他来到北京大学深圳医院呼吸内科求诊。细心的宋主任经过仔细观察，觉得陈老先生的咳嗽状况不完全像慢性支气管炎患者的咳嗽方式，反而有些像被什么东西刺激了之后引起的咳嗽。
　　在宋主任的建议下，陈老先生做了纤维支气管镜检查。检查发现，在陈老先生的右边支气管中段竟然真的有一扁平的灰白状异物。医生把这个异物取出后，发现竟然是一粒南瓜子。
　　 纤维支气管镜检查现在已经在临床上广泛应用。下面的文章详细的叙述了相关的知识。

　　1967年后，随着池田等人研制的光纤支气管镜（下称纤支镜）应用到临床，经支气管镜肺活检（TBLB），支气管肺泡灌洗（BAL）技术及各种介入性治疗工具的出现，支气管镜检查术在临床上的应用又得到了进一步的普及和提高。目前，支气管镜不仅可被用于诊断和治疗气管支气管内病变，还可用于评价肺外周疾病，甚至帮助支气管肺癌的分期，指导治疗。见图1、2。

1　支气管镜检查的适应证和禁忌证

1.2　治疗适应证
　　（1）取除气管支气管内异物；
　　（2）建立人工气道；
　　（3）治疗支气管内肿瘤；
　　（4）治疗支气管内良性狭窄；
　　（5）放置气道内支架；
　　（6）去除气管支气管内黏稠分泌物。

2　支气管镜在诊断上的应用

2.1　评价气管支气管黏膜
　　仔细观察气管支气管黏膜对于诊断和鉴别诊断具有重要意义，有经验的支气管镜医师可据此作出初步临床诊断。
　　正常气管支气管黏膜呈白粉红色，带有光泽。随着年龄的增长，黏膜下层逐渐萎缩，黏膜颜色可由白粉红色向苍白方向转变，软骨和隆突也因此变得更加轮廓鲜明。黏膜的光泽是由于黏膜表面有一层黏液层对光的反射所致。正常气道中也可见到少量的黏液，但较多的痰液常常见于病理状态下。
　　气管支气管中正常的白粉红色黏膜和高血管区域之间的差别可为诊断提供重要的线索。最常见的黏膜颜色变化是合并有炎症反应，特别是支气管炎。这与小的血管瘤，由增大的新生物或淋巴结压迫引起的血管扩张存在明显差别。同样，有时也可见到小范围的淋巴管网，可由于外科手术，放疗后纤维化或恶性肿瘤的淋巴管破裂引起。 常合并局部水肿，并引起气流阻塞。此外，Kapposi肉瘤上可见到不同的特征性黏膜变色。
　　近来，很多感光剂已被应用到支气管镜检查时的支气管黏膜评价中。一些感光剂，如血卟啉衍生物（HPD）和δ—aminoleveulinic acid（ALA）更易被新生物组织摄取。当用波长约440 nm的蓝光来激发时，含有这些感光剂的组织（通常为肿瘤而不是正常组织）可发射出波长约630 nm红光谱的微弱荧光。这一低强度的荧光可被特殊设计的图像增强器捕获，帮助发现肿瘤或测定肿瘤的范围。然而，这一技术中使用的感光剂可引起皮肤对光过敏和皮肤被阳光晒伤，目前尚难广泛被临床采用。
　　为克服这些问题，近来又发展了自荧光技术，允许利用组织自荧光的不同特性观察和分析气管和支气管黏膜病变。众所周知，当用一特殊波长的光激发正常组织时，可发出特异的荧光。病理状态时，由于疾病过程引起的相同组织的结构完整性变化可改变或抑制自荧光。但发射出的荧光强度极低，不能被肉眼看见。近来的技术进步，已可将现代的精密照相机，计算机控制的图像分析技术和肺-图像荧光内镜系统连到光纤支气管镜上，对气道做自荧光检查。可实时采集图像，帮助检测正常气管支气管黏膜中很小区域的荧光变化。在气管支气管树上异常荧光区域黏膜的活检可增加对小的恶变前病灶（发育异常）或早期恶变（原位癌）的检出率。企图发展原位支气管镜的分光光度计技术来研究代谢功能和指导最佳的活检方法正在研究中，它可提供特殊组织成分的信息，如还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH）的细胞内浓度或其他细胞成分。

2.3　诊断性支气管肺泡灌洗
　　诊断性支气管肺泡灌洗（DBAL）可用于间质性肺疾病，肺泡蛋白质沉着症，不明原因的肺部感染或其他诊断不明的弥漫性肺病变。通常将可曲支气管镜放置到目标支气管后，滴入1：10 000的肾上腺素1 ml收缩黏膜血管，帮助舒张支气管，回收灌洗液。
　　然后通过三路开关注射器分3或5次注入100或150 ml加温近37^oC的生理盐水，立即用100 cm水柱左右的负压回收到串联容器内。通常第1次回收量最少，以后顺序增多。总回收液体量可达到灌注总量的40%～60%。影响回收率的因素主要为支气管的通畅性和回收的负压。原有支气管病变，如支气管充血、肿胀及炎症造成的气道狭窄或支气管反应性增高，气道平滑肌收缩和平滑肌肥厚可明显影响灌洗液回收率。此外负压水平也影响回收效果。负压过低固然不足以吸引出灌洗到支气管内的液体，而使灌洗液潴留在支气管肺泡内。但负压过高，可陷闭引流的支气管，也影响液体回收。原有影响支气管壁结构的病变，尤其是引起软骨软化或完整性的病变，也可明显降低管壁对负压的承受能力而影响回收率。所以，吸引器的负压应逐渐升高，达到最大回收流量后即固定不变。另一影响灌洗液回收率的因素是气道反应性。检查前的准备工作，如镇静药物，麻醉药物甚至支气管扩张药的合理使用可明显降低支气管反应性，改善回收率。灌洗生理盐水的温度显著低于37^oC，也易诱发支气管痉挛，降低回收率。因此，检查时应注意避免这些影响因素，同时给予β₂受体激动剂雾化吸入，改善回收率。
　　为分析细胞成分，在做BAL时应尽量避免镜头碰伤支气管黏膜，引起出血，影响结果。为达到这一目的，也可使用足够的镇咳药物，避免咳嗽时镜头碰伤支气管黏膜。此外，灌洗前向镜头将接触的支气管黏膜滴少量1：10 000肾上腺素也可帮助达到这一效果。要使用BAL技术分离和鉴定病原微生物时，也应避免黏膜的损伤出血，同时还应避免或尽量减少使用局部麻醉药物或抗生素，以免它们抑制培养时病原微生物的生长。

2.4　毛刷采样
　　毛刷有多种，如普通毛刷，单、双套管毛刷。前者主要用于细胞学分析，后者主要用于病原微生物的分离鉴定。
　　为采集细胞学标本，应用普通的毛刷即可。对于可见的炎症，溃疡或新生物，靠调整支气管镜镜头的方向将毛刷紧帖在靶目标上，前后拉动3～5次即可。毛刷随支气管镜拉出后，将刷检毛均匀地在载玻片上涂抹，即可供细胞学分析之用。也可将毛刷放在生理盐水内洗脱，离心再进行细胞学分析或免疫组化甚至分子生物学检查。对支气管镜无法见到的肺周围病灶，可在透视引导下，将毛刷伸至病灶内刷检，帮助提高诊断率。
　　为分离和鉴定病原微生物，可采用单套管或双套管毛刷采集防污染标本。因为局部麻醉药物有抑制细菌生长的作用，所以，检查前应给予患者足量的镇静、镇咳药物，以便减少检查时的麻醉药物用量。如需经环甲膜穿刺注入局麻药物，最好令患者健侧卧位后注射，使麻醉药物主要分布在气管和健侧支气管，减少麻醉药进入欲检查的支气管，帮助提高检出率。
　　毛刷采样的不良反应较少，也很少引起出血。

2.5　经支气管镜针吸活检
　　目前有3种技术可帮助引导经支气管镜针吸活检（TBNA），分别为透视、CT和超声波技术。透视引导TBNA较易普及，可在透视下将穿刺针经亚段及其分枝支气管送至病灶附近。通过转动体位透视证明穿刺针确实位于病灶边缘时，再将穿刺针推出送入病灶，抽吸活检。由于穿刺针被光滑的金属外套包裹在内，所以只要在穿刺吸引前未漏出针尖，即不会损伤支气管镜操作孔和沿途经过的支气管。这一技术不但可用于活检钳不能到达的周围病灶，也可用于气管和支气管旁的肿大淋巴结，但应注意避免损伤大血管引起出血。
　　另一最近发展的技术是超声引导TBNA。将支气管镜送至靶目标附近后，将超声波探头经支气管镜工作孔送至靶目标附近，探查肿大的淋巴结或肿物。探查时应用支气管镜镜头调节超声波探头方向，使其密切接触气道壁黏膜，以得到清晰的图像。如果在超声波探头上涂上耦合剂，可探清气道外2 cm内的肿大淋巴结或肿物。超声波的图像可随着探头的移动同步显示。确定病灶，异常淋巴结位置及其周围血管的关系后，拔出超声波探头，送入穿刺针对选定的穿刺目标吸引活检。应注意的是，除隆突和支气管间嵴外，超声波探头采集的图像往往与气道壁呈90度角。而穿刺针则无法以这种方式使用，所以穿刺点应较图像采集点近5 mm左右，穿刺针以30～45°刺入气道壁，才易得到靶目标的组织细胞。

3　支气管镜在治疗上的应用

3.2　治疗分泌物潴留
　　气道内黏稠的分泌物，根据其潴留的程度和范围，可不同程度地增加气道阻力、呼吸功。严重者还可诱发呼吸肌疲劳，引起CO₂潴留和低氧血症。此外，严重的分泌物潴留还可诱发和加重呼吸道和肺部感染，导致呼吸衰竭。应用支气管镜给这些患者吸出气道内的分泌物后，可迅速改善呼吸和气体交换功能，取得立竿见影的效果，是应用治疗性支气管镜的最佳选择。因此，目前一些国家和国内某些医院已将移除气道内潴留的分泌物作为治疗性支气管镜手术的首要的适应证。
　　因为在吸引分泌物过程中，支气管镜的吸引孔易被黏稠的分泌物塞住，所以最好选择吸引孔大的可曲支气管镜。对于黏稠，不易吸出的分泌物，可用加温的生理盐水冲洗后吸出。对于用生理盐水冲洗还不足以去除的黏稠分泌物，尤其是黏液柱，可用活检钳将其粉碎后再吸出。术后可在局部气道滴入少量1：10 000肾上腺素，以帮助改善术后的通气和换气功能，同时也可收缩黏膜血管，扩张支气管，利于残留分泌物的排出。
　　这一技术对支气管扩张和慢性支气管炎引起的严重分泌物贮留可收到较好的治疗效果，还可通过治疗附件的帮助应用到机械通气患者。但是在考虑这一手术时也应考虑到两个与安全有关的因素。首先是一些干硬的黏液栓遇到冲洗的盐水后会迅速膨胀，如果冲洗后吸引不干净，会严重阻塞支气管。另一个是冲洗盐水量不宜太多，冲洗的范围不宜太广，以免严重影响通气和换气功能。此外，可通过理疗和雾化吸入痰液稀药物解决的分泌物贮留，也不应该首先考虑使用支气管镜。

3.3　去除气道狭窄的病理基础
　　末稍支气管的狭窄或阻塞，对呼吸生理影响不大，可不予殊处理。而无法手术的气管和主干支气管的狭窄和阻塞常可影响通气和气体交换功能，引起严重的低氧血症，诱发肺部感染甚至呼吸衰竭。此时极有必要应用支气管镜去除气道狭窄或阻塞的病理基础，改善病人的呼吸功能和提高生命质量。对某些病变，尤其是良性病变可收到较好疗效。
　　常用的技术有激光、光动力学、腔内近距离放疗、电铬、冷冻等。但对于气管和支气管内恶性肿瘤，治疗的效果常是姑息性的，只起到减轻症状或减少痛苦的作用。
　　最早用于治疗支气管内病变的激光是CO₂激光，因为它是波长10 600 nm的远红外线，所以仅能被安全地通过特殊的透镜系统和硬质支气管镜来使用，可使组织蒸发或用超高能源来切割组织。掺钕钇铝石榴石激光（Nd-YAG）是随后发展的另一波长为1064 nm的激光，波长为一近红外线的不可见光谱。因为它在组织中散射程度高，故能深深穿透组织。它的另一特点是产热强，可引起血管和其他组织迅速凝固，可用作凝固工具来治疗出血和切割肿瘤组织。已有很多报道证明Nd-YAG激光治疗支气管内病变的有效作用，特别是原发于肺内或转移而来的肿瘤。治疗的成功率依赖于选择恰当的适应证以及支气管镜医师的经验。
　　光动力治疗（PDT）依赖于三个独立的因素，即感光剂、能激发感光剂的特殊波长的激光和氧的存在。单独使用时对组织无害，但联合应用后即可破坏组织。有氧存在时，肿瘤组织摄取感光剂后再暴露到特殊波长的光，其中的感光剂即可被激发产生光化学反应，释放氧自由基，破坏产生它们的组织。例如给患者静脉注射HPD后48小时左右，大部分正常组织内的HPD已排净后，再通过支气管镜发射特殊波长的光到肿瘤和周围组织，HPD即被激活产生治疗作用。通常对直径在1 cm以下的肿瘤疗效较好。日本的结果表明，治疗放射线不能发现的隐性癌，5年生存率可达95.2%。但应用HPD有光过敏的危险。近来的研究表明，ALA的组织半衰期较短，有利于减少光敏性，而且可口服或局部应用，是一个有前途的用于PDT的感光剂。
　　腔内近距离放疗是通过支气管镜，将放射源引导到靶目标附近释放最大放射剂量治疗肿瘤的方法。可做到即达到治疗要求，又不给周围的正常组织造成很大损伤的目的。目前多用铱192（¹⁹²Ir）来做支气管腔内近距离放疗的放射源，在透视引导或支气管镜直接控制下，将特殊的导管放到预治疗靶区域的近端，通过其释放精确计算的放射性¹⁹²Ir。治疗的放射性核素剂量分高、中、低3种。高剂量（超过12 Gy/h）通过遥控引导器释放，平均需3次支气管镜操作，而中（2到12 Gy/h）和低（0.4到2 Gy/h）剂量的放疗可在一次操作中完成。高剂量放疗的费用高于低中剂量放疗，而且需要特殊的后装设备，医护人员也有较低的放射性暴露的危险。低剂量放疗合并的并发症较少，但仅适用于小的肿瘤。因此，腔内肿瘤较大时，可通过Nd-YAG激光切除大部分瘤体后再放疗，可明显减少放疗的剂量和对医护人员的放射性暴露危险。
　　另外2个可经支气管镜应用的破坏组织的技术是电烙术和冷冻术。电烙术通过强力的凝固蒸发作用破坏组织，可用于治疗气道狭窄和阻塞。然而，它穿透的深度和引起的损伤很难控制，必需有特殊设计的支气管镜防止电流漏出损伤患者和医护人员。也无法用于需要吸氧的患者，因为在富有氧气的环境中易产生电火花，引起燃烧和损害患者。冷冻技术需要特殊设计的探头，经支气管镜送到要治疗的靶组织表面，通过探头内的孔道引入一氧化氮或氮气，在顶端迅速产生约-20^oC的温度，发挥冷冻作用。持续20秒后再复温解冻。常遇到的问题是不适当的操作，解冻过度或提前拿开电极可导致出血或组织拆裂，并很难精确地控制其穿透的深度。对于要求迅速解除气道阻塞的患者，冷冻疗法也是不适当的，因为它的治疗作用要在冷冻后腐烂坏死的组织被移除后才会表现出来，这需要一段时间。此外，对于血液供应差的病变，如良性纤维组织和脂肪瘤效果也不明显。

3.4　扩张气道
　　如果阻塞部位在气管支气管，可使用硬质支气管镜作为扩张工具。对于创伤后的气道狭窄或纤维条索牵拉造成的气道狭窄特别有效，可迅速减轻或解除患者的阻塞症状。扩张手术必需循序渐进，逐渐增加要扩张的气道直径。同时要注意防止硬质支气管镜严重损伤气道组壁和周围组织，尤其是在气管内，可因出血，肿胀而阻塞气道产生窒息。扩张到预期的气道内径后，气道又很快恢复狭窄者应考虑其他方法，如特殊的气囊或内支架扩张。
　　特殊设计的气囊可用来治疗纤维化性支气管狭窄。在明确了支气管狭窄的性质、长度和直径后，可通过支气管镜工作孔，送入特殊的高压气囊导管，定好位置后充气，通过压力扩张狭窄的气道。影响扩张效果的主要因素是基础病变，气囊与预扩张气道内径的匹配和术者的经验。通常支气管狭窄程度轻，长度短，充气的气囊直径与预扩张的气道内径匹配者效果好。在手术过程中除密切观察气囊的扩张情况外，还应密切监护病人的呼吸功能，尤其是气体交换功能。这一手术的主要危险是支气管破裂、出血和术后气道水肿。但与下面要讨论的支架比较，它不需要将支架类异物留在体内，因此也就避免了对气道的刺激、分泌物潴留和感染等并发症。
　　早期的气道内支架的长期疗效多令人失望，近来发展的有形状和大小记忆能力的镍-钛合金和硅酮类支架使其治疗效果有了明显改善。在气管支气管内放置支架前，应考虑到三个因素：支架的安全放置固定，术中患者通气和气体交换的保证以及可能发生的并发症及其处理。放置支架的理想指征是短的节段性狭窄（不超过2～3个软骨环），位置最好在左总支气管或气管。引起气道狭窄的原因最好是气管支气管软骨软化或软组织类的外源性压迫。放置支架的目的是防止气道陷闭和保持气道完整性，只作为一个姑息性治疗手段，而不是用其治疗基础病变。
　　放置支架需要特殊的训练和经验，因为手术必须在非直视下完成，而且有严重影响通气功能的危险。术后最常见的并发症是支架移位及肿瘤或肉芽组织在其边缘过度生长，妨碍通气和清除分泌物，导致感染甚至出血。

3.5　治疗支气管瘘
　　由于硬质支气管镜可见范围小，所以需采用可曲的支气管镜操作。首先应用可曲支气管镜寻找气管食管瘘或支气管胸膜瘘瘘口，判定位置、大小，是否可用支气管镜接近和封闭^[1]。对于无法见到的胸膜瘘口，可通过气囊充气阻断试验判定。如果经气囊充气阻塞可疑的支气管后，无气体逸入胸腔，往往提示该支气管与瘘口相通。为封闭瘘口，已发展了很多药物和技术，其中包括刺激性物质，如硝酸银，可刺激局部形成反应性肉芽组织，逐渐封闭瘘口。其他的方法为注射自体血帖片，冷凝蛋白质或凝血酶产生纤维蛋白凝块。这些方法对于胸外科手术后的正常支气管内的小的支气管开口，疗效较好，有较高的封闭成功率。如果瘘道的基础病变为肿瘤或感染所致，则很难达到良好的封闭效果。

3.6　治疗咯血
　　支气管镜检查不仅对咯血有诊断价值，还可帮助治疗，尤其是处理支气管内膜的急性出血。可曲支气管镜的视野小，操作孔内径也小，不便于治疗大咯血。此时最好选用硬质支气管镜，视野开阔，便于通气支持，且可移除较大的血块。
　　如果连续负压吸引仍不能清除气道内不断渗出的血液时，可用生理盐水稀释肾上腺素达1：10 000浓度后，滴入血液涌出的气道内或出血的黏膜表面，以迅速收缩血管治疗出血。仍无效时，可选用特殊设计的高压气囊导管，从支气管镜工作孔送到出血部位后充气压迫止血。近来发展的特殊气囊导管，还允许在移除支气管镜后仍将气囊导管留在原位产生止血作用。但是这种治疗技术会影响所阻塞气道的通气，并给患者带来不适，所以不适合留置很长时间。另一有效的治疗方法是应用Nd-YAG激光技术凝固出血点来止血，这对于可见到的出血来源，特别是新生物的出血特别有效。

4　支气管镜检查术并发症和处理

4.2　麻醉和有关的血气异常
　　支气管镜检查时的很多威胁生命的并发症与预先使用的药物和局部麻醉有关。加重因素包括高龄、心血管病、慢性肺疾病，肝肾功能异常、癫痫和精神状态改变。中度镇静剂、抗焦虑剂、肌松剂可增加患者依从性，便于检查。但是有器官功能不全时，应调整剂量，以便减少药物引起的呼吸抑制，低血压甚至心律失常等并发症。
　　麻醉不充分，检查时患者常有咳嗽，增加手术的困难，甚至易引起损伤。然而，局麻药，如利多卡因可被呼吸道黏膜迅速吸收，对心脏和中枢神经系统产生不利影响。患者基础心输出量偏低，肝功能异常时，更易发生这些并发症。此外，利多卡因偶尔还可引起正铁血红蛋白血症和组织低氧等负作用。
　　在全麻或局麻清醒状态下进行支气管镜检查常导致低通气和氧合功能降低，严重者会出现CO₂潴留和低氧血症，这在支气管镜刚通过声门时最明显。原有慢性肺疾病者，低氧血症会更加明显，甚至诱发威胁生命的心律失常。因此，对于接受支气管镜检查的病人，尤其是高龄和原有心肺部疾病者，应连续监测动脉血氧饱和度和心电图。每个病人均应常规吸氧，如果病人吸氧后或经机械通气给氧动脉血氧饱和度达不到95%以上，不应进行支气管镜检查。术中应调整给氧流量，使血氧饱和度保持在90%以上。发现血氧饱和度低于90%且不能被吸氧或机械通气纠正时，应及时停止手术。原有肺疾病需要支气管肺泡灌洗的病人中，更易发生低氧血症，其程度与手术持续时间和灌洗所用的液体量有关。手术结束后，应密切观察病人至少4 h，并给予吸氧，保持动脉血氧分压在60 mmHg以上。PaCO₂明显升高者可给予静脉滴注尼可刹米（可拉明）或呼吸机通气支持。

4.3　发热和感染
　　支气管镜检查过程中，尤其是硬质支气管镜损伤黏膜或组织后，细菌易入血引起感染。因此，原有心血管疾病，特别是有心内膜炎的病人，在硬质支气管镜检查前应常规使用抗生素。应用可曲支气管镜时可不作为常规。但考虑到检查过程中，即使是可曲支气管镜也常可损伤黏膜，所以也有作者建议常规应用抗生素预防。尤其是对于有人工瓣膜，外科血管分流或心内膜炎病史者，必须使用抗生素预防。
　　通常支气管镜检查后出现的暂时发热不需要抗生素治疗。然而，发热同时伴有胸部影像学提示的肺内斑片状阴影，或持续性发热，则需给予抗生素。治疗前后应收集系列痰标本，分离培养和鉴定病原菌，供调整抗生素时参考。老年患者，原有慢性肺部疾病、支气管内阻塞和那些经支气管镜手术治疗过的支气管内肿瘤及免疫功能低下者，支气管镜检查后更易出现发热。发热的发生率和肺部阴影的浸润范围随灌洗支气管的范围和总的灌洗液体量而增高。大多数病例的这些并发症在24小时内会自然消散，但免疫功能低下者和年老体弱者常易并发严重的肺部感染，需要积极的抗生素治疗。

4.4　气道阻塞和穿孔
　　随着介入性支气管镜手术的开展，诊断性支气管镜中不常见到的气道穿孔或气道阻塞等并发症逐渐增多。激光、电铬或冷冻术容易引起穿孔，特别是术者经验不多，仪器的穿透力及治疗范围控制精确度较差时更易引起穿孔。严重时可合并大出血，纵隔气肿或气胸。大出血严重者可迅速出现血块堵塞气管，引起窒息和休克。此时应迅速清理气道内血块，找到出血点，采用止血药物或高压气囊压迫止血。同时还应补充血液和液体，保持血压稳定。
　　引起气道阻塞的常见原因为支架，光动力和冷冻治疗等。硅橡胶支架的直径与气道不匹配，支架移位或者展开不完全，常可引起严重的气道阻塞。气道内新生物的生长可加重分泌物潴留和浓缩黏液的累积。金属性支架存在于气道内可导致严重的局部反应，在支架的锐利边缘特别易出现肉芽组织增生，出血甚至穿孔。冷冻和光动力治疗后很易出现气道内水肿或坏死性焦痂，可完全阻塞气道，应做支气管镜清扫术治疗。

（五）气胸
　　透视引导下支气管镜活检后，发生气胸的概率约4%左右。不用透视引导时，气胸的发生率更高。气胸的发生与支气管镜活检钳的型号大小无关，主要受基础疾病的影响。机械通气病人中，特别是原有慢性阻塞性肺病或肺大泡者，做TBLB手术时气胸发生率明显增加。免疫抑制宿主接受TBLB时，气胸发生率约为正常人的3～4倍。此时最好在透视引导下做TBLB，术后还应常规透视或摄胸片复查。气胸量超过20%时，应予胸穿抽气或插管闭式引流治疗。

（六）出血
　　出血是与支气管镜手术相关的最常见的并发症之一。术前适当地评价出凝血功能可在一定程度上避免出血。已知有出血性疾患的患者，特别是那些患血小板功能异常或血小板减少症的患者，支气管镜手术后出血或咯血危险性明显增加。因此，血小板计数〈50,000/mm²者应避免支气管镜手术。只有在血小板计数〉75,000/mm³时，进行支气管镜活检或侵入性干预手术，（激光，支气管成形术或放置支架）才可能是安全的。此外，尿毒症患者支气管镜手术后出血的发生率也很高，可达45%左右。有的作者建议BUN高于300 mg/L或肌酐高于30 mg/L也是支气管镜手术的禁忌症。
　　然而，即使是无出血倾向的患者，经受支气管镜检查时，术中的机械创伤，活检，支气管毛刷和负压吸引也可引起一定程度的出血。此外，出血也可发生在经支气管针吸或活检时无意造成的肺血管穿孔。
　　少量出血时，在局部滴入1：10000肾上腺素即可取得很好效果。大量出血时，应根据出血的原因，部位和血管受损的程度而选择相应的针对病因药物，局部高压气囊压迫等止血措施。
上海复旦大学附属中山医院呼吸科　白春学