2、支气管循环：胸主A?呼吸性细支气管的CAP,营养支气管及肺.
支气管V：与支气管A伴行----上腔V---右心房；一部分通过血管交通支进入肺V---左心房
肝硬化时支气管增生，压力升高。

4、胸膜腔和胸内压：
肺组织外包膜即胸腔脏层?壁层
压力： -3 ~ -5 ---- -5V ~ 10cmH2O

胸腔负压的生理意义：维持肺的扩张状态，促进静脉血液与淋巴液回流 。

二、呼吸功能
肺的通气和换气
通气：通过呼吸肌运动引起胸腔容积的改变
换气：通过呼吸膜的弥散

三、RS疾病常见症状及护理

（一）咳嗽，咳痰 :

1、病因与分类：分力炎性刺激与机械制激(阻塞,牵拉,受压等)
哮喘;化学刺激；气体（物理）刺激及声东击西的咳嗽）
(1).血管紧张素转换酶抑制剂的副作用引起；
(2).食道反流.
(3)鼻后滴注综合症—鼻源性干咳;
(4)过敏性干咳；心理性干咳；

2、咳嗽、咳痰的评估观察要点

⑴性质：
干性咳嗽：咽喉炎、急性支气管炎初期、早期肺癌等；
湿性咳嗽：支扩、肺脓肿、慢支、肺炎等。
痰液形成的机理:各种因素作用于呼吸道粘膜，使其充血，水肿，CAP通透性增高,粘液分泌增多,浆液渗出,上皮细胞脱落,病原体或异物.

（2）痰液性状的评估
痰量>100ml/24h大为大量痰, 静置后出现分层：上层为泡沫，中层为粘液或浆液，下层为脓液及坏死物质.
性质：粘液脓性；浆液性(稀薄)；血性；脓性等。.
气味：血腥味；腥臭味(绿脓杆菌)；无味；粪臭味。
颜色：病毒—无色透明；黄色脓痰；绿色—绿脓杆菌；红棕色胶冻状—肺炎杆菌；灰黑色—污染。
咳嗽难易度：难于咳出可由体液不足致痰液粘稠、无力咳嗽及疾病限制引起。

（3）与时间、体位、进食的关系
长期慢性咳嗽多见于慢性咽喉炎、慢支、支扩等。
体位性咳嗽：慢支、支扩。因痰液流动刺激支气下壁粘膜所致。
发作性咳嗽：异物吸入、过敏、百日咳、气管受压等。
进食即咳嗽：食管气管瘘，且痰中常混有食物。

（4）咳嗽的音色
声音嘶哑：声带炎症、肿瘤、喉TB等。
高调金属音：为气管受压所致：常见于纵隔肿瘤，支气管肺癌,主A瘤等。
犬吠样咳嗽：见于喉狭窄、大气管受压等。
无力咳嗽：声带麻痹、水肿，喉神经麻痹，极度衰竭等。

（5）伴随症状及并发症
伴发热-----RS感染
伴R困难----LHF， COPD，支扩合并感染，大叶性肺炎等。
伴疼痛--- 气胸，胸膜炎，肺TB等。
伴晕厥---咳嗽性晕厥，脑血管疾病，心血管疾病。
此外可因肌肉牵拉过度致骨折、气胸等。

（6）其它方面的评估
对日常生活的影响。
病人的应对方式及效应。
病因评估:吸烟史,不良气体接触史，生活工作环境。
身、心、经济及有关疾病本身的支持情况等。.
体检评估：生命体征，呼吸形态，营养神志，心肺功能等。
有关实验室，放射，内镜检查的评估。

3、主要护理诊断及护理措施
（1）清理呼吸道无效:
定义：个体处于无法清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持AW通畅的状态。
诊断依据: 主要依据:咳嗽无力或无效，无力排除呼吸道分泌物。
次要依据：⑴呼吸音异常，有水泡音或干鸣音；
⑵呼吸速率、节律和深度异常；
⑶青紫或苍白，烦躁不安

原因或促成因素：
(1)长期卧床，体位不当或张口呼吸。
(2)呼吸速率、节律和深度异常。
(3)过度疲劳、焦虑和恐惧。
(4)感觉或认知受损(机械通气)
(5)老年期活动减弱，反射差，咳嗽无力引起。

护理目标： 通过护理病人（能够）
(1)痰液变得稀薄，变无效咳嗽为有效咳嗽。
(2)保持气道通畅，无分泌物潴留。
(3)能正确进行胸部扣击、体位引流等物理治疗。

护理措施：
(1)病情观察，痰外观、痰量等。
(2)病室环境调节：18-20℃,50-60%湿度
(3)体位与活动：预防误吸—抬高床头，侧卧位。
(4)改善营养，提高机体免疫功能，改善症状和运动耐力：水1.5~22L/d. 蛋白质、维生素（尤其维生素C与E）
(5)氧疗指导护理：PaO2<55-60mmHg持续吸氧或每日15小时以上的长期氧疗。
(6)CPT治疗，或胸骨上窝施压刺激咳嗽。
(7)疼痛限制时的护理。
(8)药物治疗。
(9)避免吸烟和气道刺激物、麻醉剂、镇静剂等。
(10)呼吸训练：腹式呼吸加缩唇呼吸。
(11)通过湿润解除粘膜刺激。
(12)心理护理.

（2）低效型呼吸型态
定义：个体的吸气和/或呼气型态不能使肺充分扩张和排空，多数由呼吸过速和过度通气所致。
诊断依据： 主要依据：呼吸速率和型态变化。
次要依据：(1)发绀和鼻翼扇动。
⑵端坐呼吸。
⑶呼气延长和撅嘴呼吸。
⑷桶状胸，肺活动度减弱。
⑸血气异常。

原因和促成因素:支气管阻塞，呼吸阻力增加。

（二） 咯血 ： 定义: 喉以下AW或肺组织的出血,经口腔咯出。
1、咯血的评估
⑴病因：以呼吸系统疾病（TB，支扩及肺癌最常见）及心血管疾病引起者居多。其它有传染病，血液病及医源性原因等引起。

⑵咯血情况
①咯血次数：反复咯血常见于支扩，子宫内膜异位症，慢性肺脓肿，特发性咯血，支气管肺癌等。
②咯血规律：子宫内膜异位症.
③诱因评估：输液过快过多---ALHF，剧烈咳嗽---支扩，主A瘤，肺淤血，支气管V曲张等。
④咯血量评估：一般将一次咯血量小于10ml，100~300ml，大于300ml定为小量、中量及大量咯血。
咯血量的多少与病情轻重不完全相关，而与受损血管的数量和性质有直接关系。急性LHF时血液自CAP渗出，咯粉红色痰；小血管破裂痰中带血丝、血块；大量咯血为大血管破裂。

（3）伴随症状及并发症：
伴随症状：
①午后低热、盗汗等TB中毒症状---肺TB
②其中以浸润性肺TB和慢性纤维空洞型肺TB多见。
③长期咳嗽，大量脓痰（伴杵状指） ----支扩，肺脓肿。
④长期咳嗽，咯白痰 -----COPD
⑤有吸烟史，中年以上，体重下降 –肺癌
⑥伴肺底罗音，呼吸困难.----LHF

并发症：窒息，休克，肺不张，肺部感染。其中窒息和休克是咯血直接致死的主要原因。

窒息先兆：窒息刚发生时，因气道刚被堵塞，可出现情绪紧张，急欲坐起，胸闷气急，面色灰暗，喉部有痰鸣音等表现称之。
窒息：指由支气管和肺部疾病或其他疾病所引起的气道堵塞，不能进行有效的气体交换而造成机体严重缺O2和呼吸抑制。

窒息易患者： 极度衰竭无力咳嗽者； 急性大咯血； 高度紧张的患者：声门紧闭，支气管平滑肌痉挛等； 应用镇静、镇咳药抑制咳嗽反射者。

（4）病人或/和医护组织已采用哪些应对措施及应对效果。
（5）病人对病情及咯血的认知。
（6）体检评估：意识,精神状态；心肺体征；生命体征。
（7）仪器及辅助检查的评估：对检查顺从性的评估。
（8）心理，社会状况评估。

2、主要护理问题与护理措施
护理诊断:
<1>焦虑或恐惧.
<2>有窒息的危险.
<3>有感染的危险。
<4>潜在并发症:休克

护理措施
<1>体位与休息：咯血期间卧床休息，取患侧卧位或半卧位。
<2>专人护理，密切监视咯血情况及病人状况。
<3>陪伴安慰病人，教给病人有关方法。
<4>按医嘱用药，观察疗效及副反应。
<5>备好抢救药品及仪器。
<6>窒息与窒息先兆的抢救： A清除积血，保持气道通畅。 B无条件时采用头低脚高位，拍背排出积血。 C窒息严重时气管插管。 D氧疗，机械通气。

（三）呼吸困难 ： 定义：指呼吸时及时有一种异常的不舒适感,病人主观上感到空气不足,呼吸费力.客观上可有呼吸节律，频率的改变及辅助呼吸肌室与呼吸运动等体。

肺原性呼吸困难 ： (最常见)，可有三种类型：
1、吸气性呼吸困难，与大气道狭窄梗阻有关。重者出现三凹征，即胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙。并伴有干咳及高调的吸气性哮鸣音。见于气管异物，喉头水肿。

2、呼气性呼吸困难：下AW痉挛、狭窄，肺组织弹性减弱。 表现为呼吸费力，呼气相延长伴有广泛哮鸣音为特点。常见于支气管哮喘，阻塞性肺气肿。

3、混合性呼吸困难：呼吸浅快，因R面积减少所致。见于重症肺炎，肺纤维化，肺不张，气胸，胸腔积液等。

护理诊断
气体交换障碍：个体经受的在肺泡与微血管之间的气体交换降低的状态。

诊断依据：
主要依据：(1)呼吸困难； (2)血气分析结果
次要依据：主要为慢性缺氧所致的各S的改变； 神志精神：焦虑，嗜睡，易疲劳，头痛等。 体征表现：心、肺外观，端坐呼吸，吹气样呼吸，听诊呼吸音低，有罗音，循环的体征。

相关因素：

1、病理生理方面
<1>肺部感染引起分泌物过多或过稠。
<2>有效肺组织减少（肺气肿、肺萎陷、肺肿瘤等）
<3>肺表面活性物质不足：ARDS，新生儿

2、机械及理化因素
<1>AW梗阻
<2>吸入空气含氧量过低或温度过高或过低

3、年龄因素
<1>新生儿、早产儿多见肺透明膜病和胎粪吸入综合症
<2>婴儿和儿童---肺炎、肺囊性纤维性变
<3>老年肺表面活性物质减少，肺弹性减退

护理目标： 通过护理，病人将
1、能通过保持最佳活动水平及预防感染来保存肺功能。
2、自叙疼痛、无力及呼吸困难症状有所缓解。
3、能描述预防肺部感染发生所采取的措施依据。
4、病人的生命体征及各种检查结果有所改善。

护理措施：
1、指导病人进行有效咳嗽。
2、痰液粘稠者给予雾化吸入及CPT。
3、压迫胸骨上窝刺激有效咳嗽。
4、呼吸功能锻炼：缩唇呼吸与腹式呼吸。
5、加强营养：口气清醒，少食多餐，容易咀嚼且吞咽的食物。
6、鼓励病人逐渐增加活动量以预防肺功能不全。 鼓励说出对患病及疾病使自己活动受限的感受，并讨论讨论对付每天应激原的方法； 鼓励社交，减少精神抑郁； 呼吸困难加重时，让病人镇定，给予精神上的支持，减少耗氧量。

7、知识缺乏： 评估病人对规定治疗方案的理解程度，对病人和家庭成员续读进行保健教育； 向病人说明慢性肺部疾患病人易于感染及其原因，需早期发现症状及时请医生给予处理； 讨论每年免疫接种的必要性； 指导病人穿衣，避免流感时期接触人群及过度吸烟，避免接触烟尘及刺激物；在冷天，热天或潮湿天气不能过劳； 教会病人正确观察痰液； 促进及保持健康饮食的重要性。
8、教给病人避免使症状和疾病加重的因素(过敏源,完全污染)。
9、进行保健教育及治疗安排： 结合具体情况给予病人指导；

CPT介绍
CPT即胸部物理治疗，包括深呼吸、咳嗽、胸部扣击、体位引流和机械吸引等一组治疗措施。其中以深呼吸和咳嗽最多常用。
1、深呼吸和咳嗽的做法：腹式深吸气---屏气—咳嗽

2、胸部扣击： (1) 由下向上，由外而内 (2) 餐前40分钟，餐后2h，一次10分钟。(3)两手手指并拢成杯状，扣击音为空而深的拍击音。

3、体位引流：利用重力作用促使肺、支气管内分泌物排出体外，因而又称重力引流，适用于大量脓痰患者。
A：引流体位确定： ⑴护理查体时湿罗音集中的部位。 ⑵X-RAY胸片显示的病变部位. ⑶病人自身的经验。
B：体位选择总原则：使病变部位处于高处，引流支气管开口向下。
C：引流时间： 通常餐前引流，每日2-3次，每次5-15分钟 (<30分钟)
可结合雾化吸入、胸部叩击进行。
引流记录：痰量、体位、效果、病人状况。

4、机械吸引： 每次吸引时间不得超过15秒，两次间隔大于3分钟。 重症病人可在吸痰前后适当提高吸入氧的浓度，并可滴入药物。