一．流行病学情况
1．流行情况
90年代末期由于菌株的耐药性，TB病的发病率又有上升趋势。全世界结核病患者有3/4在热带，非洲最多，亚洲、拉丁美洲次之。在我国，城市疫情好转快，农村，尤其在边远地区农村和贫困地区发病率仍较高。

2．重点检测对象：
目前国内外老年人结核病发病率高于青年人，所以对慢性病的老年患者。如糖尿病，长期应用激素治疗，抗癌药物等免疫抑制剂和获得性免疫缺陷症患者应列为重点监测对象。

二．发病机制：

（一） 传播途径：
主要是AW传播，传染源为排菌的肺TB病人的痰，其次为消化道。

（二） 人体的反应性
1． 免疫与变态反应：二者同时存在。TB病的免疫主要为细胞免疫。IV变态反应。
2． 初感染与再感染：肺部首次感染（常为小儿）TB后，细菌被吞噬细胞携带至肺门淋巴结（淋巴结肿大），并可全身播散（隐性菌血症），这时若正值免疫力过于低下，可以发展为原发性进行性结核病。但在成人，机体已有相当免疫力，仅在感染局部发生剧烈组织反应。病灶为渗出性，甚至干酪样坏死，液化而形成空洞。这种机体对TB初感染和再感染不同的反应现象称为科赫（Koch现象）。

（三）病理： 病理特点是结核结节和干酪样坏死，易于形成空洞。其基本病理变化主要有渗出，增生和变质三种。

（四）TB感染与肺结核的发生发展：
1． 原发性肺结核：有两种X-RAY表现：
（1）上叶底，中叶或下叶上部（肺通气较大部位）的原发灶，淋巴管炎，肿大的肺门淋巴结。
（2） 胸内淋巴结核：肺门或纵隔淋巴结核较（1）更常见。

2． 血行播散型肺结核：急性：毒血症明显，常可伴发TB性脑膜炎或其他脏器结核。X-RAY双侧病灶大小一致，密度均匀，新旧一致。
亚急性与慢性：中毒症状不明显，病情发展缓慢。 X-RAY病灶大小，新旧不一，常较对称地分而在两肺上、中部。
 
  
               
 
原发综合征
        
      血行播散型肺结核   
    
                    
  3

． 浸润性肺结核：由潜伏在病灶内的 TB 在机体免疫力低下时重新繁殖，引起 以渗出和细胞浸润为主，伴不同程度的干酪样病灶称之。属内源性感染。此 型为继发性肺 TB 中最常见。病灶多在锁骨上下，即上叶尖，后段及下叶背 段。

干酪性肺炎：少数 III 型肺 TB 因机体抵抗力极差，过敏性很高，或大量 TB 侵 入肺部，引起病灶大片干酪样坏死，出现严重毒性症状。临床称为结核性性 肺炎或干酪性肺炎。

结核球： III 型结核患者病灶发生干酪样坏死后，若周围有纤维包裹或与空洞 相连的支气管发生阻塞，则空洞内干酪样物质不能排出，形成直径＞ 1.5cm 的球状病灶称之。

4 ． 慢性纤维空洞型：为肺 TB 未及时发现或治疗不当，空洞长期不愈，空洞 壁增厚，病灶出现广泛纤维化，病灶的吸收、修补、恶化进展交替进行。 此型病程最长，有慢性咳嗽、咯痰和反复咯血，为最重要的社会传染源，常 并发慢支，支扩，继发感染和肺心病。 v X-RAY ：一侧或两侧单个或多个厚壁空洞，多伴有支气管播散病灶及明显 的胸膜增厚。由于肺组织收缩，肺门向上牵拉，肺纹理呈垂柳状阴影，纵隔 向病侧牵引，可有代偿性肺气肿。

  浸润性肺结核  
 
性纤维空洞型     
 

   
  5、结核性胸膜炎：为 TB 侵入胸膜腔引起，全身中毒症状明显，胸痛于深呼吸 和咳嗽时加重。胸腔积液量多时（ >0.5L ）可出现呼吸困难。

早期出现干性胸膜炎的表现，亦称纤维蛋白性胸膜炎，见于胸膜炎早期， 炎症与渗出的少量纤维蛋白使胸膜增厚、粗糙，进一步发展则为渗出性胸膜 炎，亦称浆液纤维蛋白性胸膜炎。

三、临床表现：

1、症状：毒血症状+RS症状
全身症状：午后低热，疲乏无力，盗汗，食欲减退、消瘦等；
呼吸道症状： 干咳或咳少许痰， 咯血：痰中带血、小量咯血、大咯血、 可有胸痛

2、体征：三种病理改变各不相同， 病灶小或部位深，可无异常表现； 如范围大，则呈肺实变体征，常见于锁骨上下、肩胛间区。

3、并发症：自发性气胸、脓气胸、支气管扩张、肺心病等

四．有关检查：
1、血常规检查：重者贫血，血沉加快，淋巴细胞绝对数升高，单核细胞计数升高。
2、痰TB检：涂片抗酸染色为最常用，也最特异。无痰或儿童不会咳嗽采用清晨胃洗涤液检查。痰培养需4—8周。
3、影象学检查：X-RAY为早期发现肺结核的主要方法。
4、PDD试验： 1:2000的OT稀释液5IU，即0.1ml（或PPD－C 5IU，0.1ml，PPD皮试特异性强）在左前臂屈侧上中三分之一处皮内注射形成皮丘，2～3天后测量皮肤硬结直径。－：<5mm， ＋：5～9mm（曾经受感染）， ＋＋：10～19mm（阳性反应）， ＋＋＋：≥20mm或不足20mm但有水泡或坏死为强阳性反应。

阳性：
曾有过结核菌感染，不一定正在患病； 强阳性，提示活动性肺结核。
阴性
无结核菌感染； 变态反应前期（结核菌感染后4～8周内）； 使用激素和其它免疫抑制剂；营养不良、麻疹、百日咳；严重结核病、各种危重病，包括恶性肿瘤、结节病、艾滋病等。 10％～15％老年活动性肺结核病人皮试可阴性。

PPD增强试验：5IU皮试无反应者，1W后再用5IU皮试,若仍为阴性，大多可排除TB感染。
PPD试验呈阴性的情况：(1)无感染或感染初期；(2)机体免疫力低下或免疫抑制(如营养不良；细胞免疫系统缺陷；重症结核；肿瘤；HIV及激素应用者；(3)老年人。

六、治疗： 合理化疗为主，休息和营养为辅。

(一)化疗：
1、化疗原则：早期、联合、适量、规律和全程。
2、化疗依据：
3、常用药物及副作用及注意事项
(1)异烟肼：H 肝脏损害，周围N炎。不宜与抗酸药物同服。可透过血脑屏障渗入组织。大剂量时可发生多神经病与CNS中毒，单用3个月可有70%菌株耐药。为预防和治疗的首选药物。
(2)利福平：R 为利福霉素的半合成衍生物。为目前治疗TB最有效的药物。
副作用：肝功、过敏反应、胃肠道反应。应作为首选药物
(3)链霉素：S 细胞外杀菌药(碱性环境中)，半杀菌药。
副作用：听N损害(第八对脑N)
(4)毗嗪酰胺：Z B菌群为佳杀菌剂(细胞内，酸性环境中)，半杀菌药。
副作用：高尿酸血症、关节痛、肝功损害、胃肠不适。

(二)对症处理:
1、毒性症状:
2、咯血
3、呼吸困难：胸腔穿刺抽液

七．预防
1、控制传染源是关键
2、切断传播途径
3、BLG接种：不能预防感染，但能减轻感染后的发病和病情。新生儿和婴幼儿接种卡介苗后比没有接种过的同龄人发病率减少80%左右，其保护力可维持5-10年。

八、主要护理诊断及护理措施
疲乏：一种无法抵御的持续的精疲力竭感以及体力和脑力的下降。
1、诊断依据：
主要依据： (1)经常诉说不间断的极度乏力。
(2)无法维持日常生活。
次要依据： (1)情绪不稳定或易怒。
(2)注意力集中能力受损。
(3)活动减少,倦怠或无精打采。
(4)对周围环境失去兴趣。
2、原因或促成因素：代谢增高。

九、健康教育
规律全程化疗为健康教育的重点内容。