1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组78例患者，男52例，女26例，年龄41～82岁，平均60.3岁，为1998～2003年呼吸内科住院患者，均确诊为COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭。

　　1.2  方法  经纤支镜引导下经鼻插入带低压气囊导管，经人工简易呼吸器过渡后随机选用E-200型，伺服900C或NPB840呼吸机。上机时通气模式为VCV、A/C或SIMV+PSV模式，为克服内源性PEEP，均设置PEEP为2～3cmH2O；伴有气道高反应患者适量调整PEEP，潮气量设置为6～8ml/kg，呼吸频率18～20次/min，吸∶呼>1∶2，FiO2<40%。撤机模式多选用SIMV+PSV或PSV，撤机后即拔出气管插管。

　　2  结果

　　78例呼吸衰竭患者经机械通气治疗2～4天后，74例患者得到缓解，PaO2及PaCO2明显改善。70例患者顺利撤机，最长上机时间10天，平均上机时间6.5天；4例患者因经济原因强行撤机，自动出院后死亡；2例患者因合并心衰，上机后继发多器官功能衰竭而死亡；2例因继发呼吸机相关性肺炎，感染未控制而死亡。78例患者中抢救成功70例，死亡8例，抢救成功率达89.74%。

　　3  护理

　　3.1  选择气管导管  本组患者均使用低压气囊导管，导管按口径大小分多种型号，选择气管导管一定要大小适中，过大会加重鼻腔损伤，过小容易脱落。本组患者多选用7.5、部分选用7.0和8.0。

　　3.2  监测呼吸机

　　3.2.1  SpO2的监测  动态监测SpO2可间接了解应用呼吸机后氧供的情况。COPD的患者经机械通气后SpO2会很快达90%以上，当上机后SpO2无改善，需考虑是否存在通气不足、氧浓度过低以及有无呼吸机相关肺损伤。另外，SpO2还与患者的循环状态有关。

　　3.2.2  呼吸机报警  机械通气过程中经常会出现呼吸机报警。呼吸机报警原因很多［1］。最常见的是痰液阻塞、人机对抗。痰液阻塞时应及时吸痰，当出现人机对抗时，对清醒者详细说明治疗的目的、方法及合作要求，力争患者的配合；对呼吸急促、躁动不安的患者可应用安定等镇静剂。另外，氧浓度及气源报警、机器故障报警也是常见报警原因。处理报警最重要的原则是：在未查清楚引起报警的原因时，先断开呼吸机，使用简易呼吸器接高浓度氧进行人工呼吸，然后请别人帮助解除引起报警的原因或检修呼吸机。本组未出现因机器故障导致严重后果者。

　　3.3  保持气道通畅  机械通气时以适时吸痰为宜［2］。吸痰过于频繁可导致黏膜损伤并可加重低氧血症，吸痰不及时又可造成通气不畅、通气量降低。COPD呼衰早期，痰液较多，应反复吸痰，随着感染的控制，痰液渐减少，吸痰次数相应减少。吸痰时，吸痰管插入深度应超过导管内口，这样能将深部的分泌物吸出。痰液黏稠时可采用翻身、拍背、雾化的方法促进排痰。吸痰时要严格无菌操作，每吸1次应更换1根吸痰管，每次吸痰时间＜15s。本组患者仅2例发生呼吸机相关肺炎，与正确吸痰有关。

　　3.4  营养支持  COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者均存在呼吸肌疲劳，营养支持必不可少。机械通气早期以深静脉营养为主，辅以鼻饲，随着病情改善，以鼻饲为主。一般总热量每日维持在2000kcal左右。蛋白质占20%，碳水化合物占50%～60%，脂肪占20%～30%。本组患者深静脉营养应用配制的营养大袋，鼻饲能全素以及鱼汤、肉汤、菜汤等。鼻饲时取半卧位或头部抬高30°～40°，采用少量分次多餐喂食。

　　3.5  心理护理  机械通气早期，由于患者对呼吸机缺乏认识，因此产生恐惧心理， 表现为烦躁、易怒或消极悲观。护士在使用机械通气前和使用过程中应向患者讲述使用机械通气的必要性、安全性,消除其紧张和恐惧心理,使患者增强信心。脱机前，由于患者感觉到了呼吸机的舒适，产生依赖心理，此时应向患者说明呼吸机依赖的后果，督促患者进行呼吸功能锻炼，逐渐降低辅助呼吸的次数,增加自主呼吸的次数,达到最终撤机。

　　3.6  加强基础护理  基础护理的好坏也关系到机械通气的成败。因此,在通气过程中应密切观察呼吸机各管路有无脱节、扭曲、阻塞等。密切观察神志、呼吸、血压、心律、体温、出入量等变化。一般情况下每2h记录1次生命体征、氧饱和度。做好眼、鼻、口腔护理,以减少感染机会。按时翻身及局部按摩,保持皮肤及病床的清洁与平整,防止褥疮发生,翻身时注意勿牵拉通气机管道,防止管道内积水。还要防治并发症，本组4例患者插管后出现了少量鼻出血，经局部麻黄素滴注后很快缓解。3例发生腹胀，经应用脐部外敷芒硝、鼻饲胃动力药后均好转。

　　4  结论

　　COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭机械通气，护理质量是决定治疗成败的关键因素之一。为达到预期的目的，减少并发症的发生，需全面、细致地观察及护理，掌握患者心理状态的变化，合理地给予营养支持。

　　【参考文献】

　　1  郭瑞表，郭淑华，王德龙，等.机械通气病人呼吸机报警原因分析.护理学杂志, 2004,19(17):30-32.

　　2  徐锡琴.对机械通气患者正确适时吸痰的经验体会.现代医学,2002,30(2):128.

　　作者单位： 244000 安徽铜陵，铜陵市人民医院呼吸科