经鼻（面）罩机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）呼吸衰竭显示了较好疗效，但多数为轻、中度患者，对重症呼吸衰竭尤其是患者出现意识障碍时，对无创正压通气争议较大，现将我院应用双管道无创呼吸机治疗22例COPD合并呼衰、昏迷患者的临床疗效及可行性、安全性分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

　　2002－08～2003－02收住我院的RICU的COPD呼吸衰竭患者22例，其中男15例，女7例，年龄52～80岁，均伴意识不清及排痰障碍。血气分析：pH 7.092～7.253，PaCO275～110 mmHg，伴低钠、低氯、低钾16例，合并左心功能不全伴室性早搏3例，合并睡眠呼吸暂停综合征5例，合并上消化道出血4例。以上22例患者均为有创通气的指征[1-2]，因家属拒绝气管插管，即给予经面罩无创机械通气。所有病例常规给予抗感染、解痉平喘、营养支持等综合治疗。

1.2 机械通气方法

　　所用呼吸机均为Esprit大型全功能（有创＋无创）呼吸机，应用其中无创正压通气（NIPPV）模块运行S／T模式，该机通过双管道与面罩相连构成单向回路，可有效避免面罩死腔效应，此为与常规单管道双水平无创呼吸机BiPAP区别所在。选用钮氏面罩其固定带松紧适度尽量减少漏气，让患者保持30～40o半卧位。参数调整：患者有明显的自主呼吸时自动为S模式，触发选用数字式自动追踪灵敏度（Auto－trak）方式，吸气相压力（IPAP）从6～8 cmH2O渐调至12～25 cmH2O，使潮气量保持在6～8 mLkg，呼气相压力（EPAP）从2～3 cmH2O渐调至4～6 cmH2O，使患者每次呼吸都能触发呼吸机。当患者自主呼吸微弱不能触发呼吸机时给予无创通气后自主呼吸多消失，此时触发模式选用流量触发，调高流量触发数值改为T模式，IPAP调至25～35 cmH2O，潮气量达到6～8Ml/kg，EPAP调至4～6 cmH2O。神志清醒自主呼吸恢复后，改变触发模式为Auto-trak，下调IPAP。合并胃胀气和不能进食时可下胃管，胃管可经面罩专用孔引出。

1.3 痰液的引流

　　昏迷较重时多伴排痰障碍或咯痰无力，可将口咽通气管插入口咽部，建立人工吸痰通道，吸痰时可刺激咽喉部和气管引起咳嗽反射，使痰从气管浓部咯出以便于吸引，意识障碍程度渐轻时可有不自主略痰，应随时吸引痰液，通气数小时后随着意识转清和呼吸肌疲劳改善，患者多能正常咯痰，在意识清醒之前需有专职特护以防痰堵窒息。

2 结果

2.1 临床症状变化

　　22例中有19例经面罩通气后好转出院。其中12例通气后2h意识转清，7例3～6h后意识转清。伴有低钠、低氯的患者同时纠正电解质紊乱，意识转清、精神症状渐稳定。通气约4～15d。其余3例清醒后，因年龄大对面罩通气不耐受，不能有效配合无创通气，且咯嗽排痰能力低下反复出现痰堵窒息，家属始终拒绝气管插管而死亡。

2.2 动脉血气变化

　　经面罩机械通气2～4h，pH明显回升，PaCO显著下降，24h后明显好转。PaCO2至脱机时接近患者稳定期水平，见表1。

2.3 不良反应

　　胃胀气10例，5例经胃肠减压缓解，5例未做特殊处理自行缓解，5例鼻梁都轻度充血，2例鼻梁部糜烂。

3 讨论

　　本组资料显示，经面罩双管道无创正压机械通气2～4h，PaCO2即显著下降，pH显示升高，患者意识状态好转，临床症状改善，24h病情趋稳定。COPD患者出现昏迷以CO2潴留所致患者最多，及时通畅气道并合理地应用面罩保证有效通气，可纠正CO2潴留及呼吸性酸中毒，使患者神志转清，恢复咯痰能力，继续用无创通气改善呼吸肌疲劳，平均约9d后，可以使患者恢复至稳定的自主呼吸状态和满意的动脉血气水平^[3]。 Esprit呼吸机融无创与有创通气于一体，无创通气时通过双管道与面罩连接，与一般单管道无创呼吸机不同，单管道无创呼吸机通过一条管道吸气和呼气，CO2的排出依靠排气孔（阀）的持续排气，面罩及管道中的呼出气在下次吸气时重复吸入，存在CO2重复呼吸[4]。COPD患者存在显著CO2潴留，单管路无创呼吸机早期对改善CO2潴留较幔，有时可加重CO2潴留。双管道呼吸机气体遇过排气管路排出，可有效减少CO2的重复呼吸，较单管道呼吸机CO2排出迅速，有利于COPD合并重症呼衰昏迷患者改善氧合，降低Pa CO2，缓解呼吸肌疲劳，促进患者神志转清。 对重症昏迷患者给予无创通气，我们体会，医护人员要认真观察和精心护理，密切监测多项生命体征的变化，以便在无创通气不能纠正呼吸衰竭时改为有刨通气。昏迷患者常有呼吸中枢兴奋性低下和严重呼吸肌疲劳，经短时的无创正压通气后，因呼吸中枢刺激因素减弱，呼吸中枢驱动水平下降，出现自主呼吸减慢或呼吸微弱以至不能触发呼吸机，有的出现自主呼吸消失，此时须改用控制模式通气以保证。