慢性阻塞性肺疾病(ＣＯＰＤ)在漫长的病程中,反复急性加重发作,病情恶化,呼吸功能不断下降,最终导致呼吸衰竭,以致死亡。因此ＣＯＰＤ急性加重的判定与治疗成为临床关注的重要问题。
一、ＣＯＰＤ急性加重的判断
ＣＯＰＤ急性加重是患者就医住院的主要原因,但目前尚无明确的判断标准。一般来说,是指原有的临床症状急性加重,包括短期咳嗽、咳痰、痰量增加、喘息和呼吸困难加重,痰呈脓性或黏液脓性,痰的颜色变为黄色或绿色预示有细菌感染,有些患者会伴有发热、白细胞升高等感染征象。Ｒｏｄｒｉｇｎｅｚ Ｒｏｉｓｉｎ认为病情恶化24ｈ以上,且需要改变稳定期的常规治疗方案,即治疗升级为ＣＯＰＤ急性加重。
诊断ＣＯＰＤ急性加重须注意除外其他具有类似临床表现的疾病。如肺炎、气胸、胸腔积液、心肌梗死、心力衰竭(肺心病以外的原因所致)、肺栓塞、肺部肿瘤等。因此当ＣＯＰＤ患者病情突然加重,必须详细询问病史、体格检查及相应的实验室检查,如胸部Ｘ线、ＣＴ、心电图、痰液的细菌学检查等。
二、ＣＯＰＤ急性加重的原因
1 基本因素:ＣＯＰＤ患者有明显的气道防御机制受损。①吸烟、空气污染、有害颗粒损害支气管纤毛上皮;②过度产生黏液,抑制了分泌物的正常排泄;③巨噬细胞和中性粒细胞的吞噬功能受损,影响下气道的清除功能。
2 诱发因素:常见诱发因素:①寒冷、气候变化受凉;②空气污染;③劳累、精神刺激等。ＣＯＰＤ急性加重的诱因与引起ＣＯＰＤ发病因素往往一致,使ＣＯＰＤ发生、发展,因此避免这些诱发因素,可预防ＣＯＰＤ的发生,对于ＣＯＰＤ患者来说,可预防急性加重的发作,避免病情恶化。
三、细菌感染在ＣＯＰＤ急性加重中的作用
引起ＣＯＰＤ急性加重最常见的原因是感染,尤其是细菌和非典型病原体。在一项队列研究中, 1016例重度ＣＯＰＤ患者急性发作,51%为感染,26%为心力衰竭,30%原因不明者仍不能排除感染所致,只不过是目前现有的检查手段不能检测到病原体而已。另外寒冷、空气污染也是ＣＯＰＤ加重的原因,在其影响下,也常继发细菌感染。另一项研究证明,ＣＯＰＤ急性加重患者,支气管黏膜标本中,87%细胞内有流感嗜血杆菌。稳定期患者中,有33%检查为阳性,正常对照组没有发现。一组机械通气的ＣＯＰＤ急性加重患者中,革兰阴性菌和假单孢菌占44%,流感嗜血杆菌占33%,肺炎链球菌占11%。已发表的文献显示,50%～70%的ＣＯＰＤ急性加重是由于呼吸道感染所致。所分离的病原菌主要有流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌和绿脓杆菌。病毒约占15%～25%,多数为流感病毒、副流感病毒、腺病毒和鼻病毒。非典型病原体中肺炎衣原体和肺炎支原体约占5%～10%,未发现军团菌感染证据。在急性感染后衣原体可能持续存在于ＣＯＰＤ患者体内。这种持续存在,有可能启动患者的炎症反应,从而加重疾病的进程根据ＣＯＰＤ急性加重痰液的性质,可分为细菌感染和非细菌感染。
总之,ＣＯＰＤ急性加重存在不同的原因,大约2/3的病例由感染所致,其中非典型微生物和病毒感染约占1/3,非典型微生物的作用日益引起重视。根据临床症状难以区分ＣＯＰＤ急性加重的原因,因为病毒和非典型致病菌感染症状相同,它们所致的炎症反应也相似。病情严重程度不同,引起急性加重的病原菌有所不同。重症患者假单孢菌和流感嗜血杆菌检出率较高。
四、ＣＯＰＤ急性加重的危险因素
ＣＯＰＤ急性加重发作的频率与以下因素有关:①肺功能受损程度:ＦＥＶ1<40%预计值,发作频率2～3次/年,ＦＥＶ1>60%预计值则为1～6次/年;②以往发作频率越高,以后发作也越多;③不吸烟和呼吸功能正常者,急性发作频率低,多不需要抗生素治疗,因此用抗菌素治疗者容易失败,失败率为12%～36%;④基础疾病的严重程度,此项是最重要的因素之一。平常呼吸困难严重者,症状持续存在则易急性发作。有人提出由细菌感染引起的ＣＯＰＤ急性加重症状可能与气道内细菌浓度的某个阈值有关。当细菌浓度高于阈值,气道炎症反应重,出现临床症状。但这个阈值很难定。不同的患者,影响因素不同,阈值不同。
对ＣＯＰＤ细菌性急性发作阈值可能有调节作用的因素:
1 内源性因素:肺功能损害;吸烟;气道高反应性(吸烟,细菌感染);慢性黏膜过度分泌;防御机制受损:非特异性因素(年龄增长,合并感染等)。
2 外源性因素:细菌的种类(不同细菌导致气道炎症反应不同);环境温度过低;空气污染;稳定期和急发期ＣＯＰＤ的治疗。
有认为ＣＯＰＤ急性发作是一个由气道内细菌介导的炎症过程,调节因素越多,阈值越低,触发的细菌浓度低,痰为白色,适合抗炎治疗。调节因素越少,阈值越高,触发细菌浓度高,痰为黄色脓痰,应抗生素治疗。以上观点有待进一步研究。但临床上发现,抗生素治疗ＣＯＰＤ较好者,距下一次急性发作时间相对要长。以这种细菌阈值学说解释了为什么急性发作治愈后,仍有细菌定植。
五、ＣＯＰＤ急性加重的治疗
ＣＯＰＤ急性加重中病情较轻的患者可在门诊治疗,病情较重者则需住院治疗。
ＣＯＰＤ在急性加重期需调整缓解期的治疗方案,加用抗胆碱药物与β2激动剂雾化治疗,以缓解症状。常用药物有异丙托溴铵及沙丁胺醇。对呼吸困难、喘息症状明显者,全身应用糖皮质激素,可使症状缓解,病情改善。由于细菌感染是ＣＯＰＤ急性加重的常见原因,尤其是病情较重者,痰量增加及痰的性状改变并为脓性者,合理使用抗菌药物对其预后至关重要。
由于ＣＯＰＤ急性加重反复发作的患者常常应用抗菌药物治疗,加之细菌培养影响因素较多,痰培养阳性率既不高,且难以及时获得结果,初始经验治疗显得尤为重要。因此应根据患者临床情况、痰液性质、当地病原菌感染趋势及细菌耐药情况选用合适的抗菌药物,除非病原菌明确,否则选择药物的抗菌谱不宜太窄。对伴有呼吸衰竭的患者,早期应用无创正压通气可以降低动脉血二氧化碳分压,减少有创呼吸机的应用。对于痰液黏稠、气道分泌物多容易误吸者等不适合进行无创通气者,可根据病情考虑气管插管或气管切开进行机械通气。
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