一、ＣＯＰＤ概念的变迁与新观点的启示
20世纪50年代,随着生理学检查方法的发展,人们开始关注呼吸系统疾病的病理生理有关呼气时气道阻塞的疾病,英国诊断为慢性支气管炎,而美国诊断为肺气肿,临床上非常混乱。1958年在Ａｓｐｅｎ会议上达成共识,认为肺气肿系病理形态学诊断名称;1959年在由英国学者举办的Ｃｉｂａ招待会上,提出了将慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿合称为慢性非特异性肺病(Ｃｈｒｏｎｉｃ Ｎｏｎｓｐｅｃｉｆｉｃ Ｌｕｎｇ ＤｉｓｅａｓｅｓＣＮＬＤ)这一新病名。同年,Ｆｌｅｔｃｈｅｒ提出了慢性支气管炎的诊断标准,即"并非由肺、支气管上呼吸道局部病变引起的慢性或持续性咳嗽咯痰;所谓慢性至少连续2个冬季、每年3个月以上且在发病时几乎每日有咳嗽咯痰者"。以后慢性支气管炎就成了按上述临床表现做出诊断的一个临床诊断名称,而另方面保留了肺气肿作为病理形态学诊断的不一致性,并将支气管哮喘排除在引起慢性阻塞性通气功能障碍的疾病群之外,不使用特异性病名,一直沿袭包含有慢性支气管炎和肺气肿的症候群的疾病概念图。于21世纪第一年颁布的慢性阻塞性肺疾病防治全球创议(ＧＯＬＤ),不再将慢性阻塞性肺疾病(ＣＯＰＤ)作为以往的症候群而是以疾病名来看待,"ＣＯＰＤ是以不完全可逆的气流受限为特征的疾病,气流受限通常呈进行性发展并与肺对有害颗粒或气体的异常炎症反应有关。"即不再使用作为20世纪临床诊断混乱根源的肺气肿、慢性支气管炎等特异性病名,"气流受限的原因是肺部炎症反应导致的末梢气道疾病(闭塞性细支气管炎)和肺实质破坏(肺气肿),但在发生气流受限的过程中何者所起的作用更大些则因人而异。"
二、ＣＯＰＤ的病理学和病理生理学
ＣＯＰＤ通过肺量计等生理学检查ＦＥＶ1.0/ＦＶＣ<70%而做出诊断,因此用病理形态学做出诊断的机会较少。在ＧＯＬＤ的病理检查中,依中央气道(由气管至内径大于2～4ｍｍ的较大细支气管)、末梢气道(内径小于2ｍｍ的较小支气管或细支气管)、肺实质(呼吸性细支气管、肺泡、肺毛细血管系统)正在做明确定义和详细记载。ＣＯＰＤ时中枢气道主要为巨噬细胞、ＣＤ8+Ｔ细胞所浸润、杯状细胞增生、鳞状上皮细胞化生、粘膜下粘液腺肥大、气道壁平滑肌细胞和结缔组织增生、粘液过度分泌,这些病理改变就是慢性咳嗽咯痰等ＣＯＰＤ主要症状的原因。此外,炎症反应亦可使末梢气道发生类似病理改变,但ＣＯＰＤ时的气流受限和肺功能障碍则与末梢气道病变明显相关,因此强调最重要的病理改变为气道狭窄。末梢气道炎症导致的组织损伤 修复反应可出现气道重构、纤维母细胞和肌纤维母细胞等间叶细胞聚集及结缔组织沉着,从而使末梢气道腔内呈物理性狭窄,进而因炎症所致的水肿、粘液过度分泌等又进一步增加气道阻力。肺气肿时的气流的受限原因是肺泡破裂使附着于气道周围的肺泡数减少,导致末梢气道的开合状况恶化、弹性收缩力下降,从而出现传导性气道受压,但ＧＯＬＤ中将不可逆气流受限主要归结于末梢气道重构导致的末梢气道纤维化和闭塞。正常情况下末梢气道阻力占整个气道阻力的比例极小,而ＣＯＰＤ时该比例明显增大。
在日本,符合Ｆｌｅｔｃｈｅｒ诊断标准的慢性支气管炎较少见,以劳累性呼吸困难为主要症状而咳嗽咯痰不明显的肺气肿患者较多,因此误以为肺泡破裂导致的肺弹性收缩力下降是ＣＯＰＤ时气流受限的原因,但ＧＯＬＤ中却认为该因素所占的比例极小。对于一发现高分辨率ＣＴ下呈高透光度区域就诊断为肺气肿或ＣＯＰＤ的许多日本呼吸内科医生来说,也许会对强调末梢气道炎症重要性的ＧＯＬＤ感到吃惊,但如能运用ＧＯＬＤ的新概念,就能充分理解这种观点。ＣＯＰＤ的本质是肺的异常炎症反应,炎症累及到自中枢气道至肺泡的所有肺组织,从而出现ＣＯＰＤ的症状、病理生理改变。中枢气道炎症是根据临床症状做出诊断的慢性支气管炎咳嗽咯痰等症状的原因,而气流受限则与其无关;在符合Ｆｌｅｔｃｈｅｒ诊断标准的慢性支气管炎中有气流受限者均系中枢气道病变合并气流受限的末梢气道病变。另方面,病理学诊断误用于临床诊断,就连拘泥于病理学诊断标准、过分强调末梢肺实质病变的"肺气肿",亦肯定存在末梢气道炎症,因此气流受限可通过肺量计测定得到证实。早有研究发现,引起咯痰的气道病变与慢性不可逆气流受限无相关性,而是分别由不同水平的气道病变所致,但日本人对该研究结果认识不足可能与弥漫性泛细支气管炎(ＤＰＢ)这一日本人所特有的疾病有很大关系。ＤＰＢ是主要病变在呼吸性细支气管的气道炎症性疾病,表现为咳嗽、多痰伴慢性气流受限,因此可能许多临床医生都误以为一直包含在ＣＯＰＤ中的慢性支气管炎的咳嗽咯痰亦与ＤＰＢ一样,源于末梢气道病变,气流受限和临床症状来自于同一水平的气道病变。
三、对ＧＯＬＤ的认同性
ＧＯＬＤ按字面解释就是唤起全世界对ＣＯＰＤ的关注、适用于全世界各医疗机构、具有浓厚的教育色彩、基于循证医学(ＥＢＭ)的纲领性文件,而实际上世界各地对ＧＯＬＤ的认同性又是如何呢?对日本及其他亚洲国家和地区(中国、韩国、中国台湾、中国香港、印度尼西亚、巴基斯坦、菲律宾、泰国等)的简单问卷调查结果表明,约70%～80%的医生知道ＧＯＬＤ,并阅读了《专题研讨报告》和《实施总结》等;对于①根据ＥＢＭ在全世界致力于ＣＯＰＤ的诊断、治疗和预防等;②为重视预防在疾病分期中增加了0期;③未来的研究方向等内容,90%以上的被调查者持支持观点。但亦有多项调查内容日本人与亚洲其他国家意见不同,如ＣＯＰＤ的定义、ＣＯＰＤ的临床诊断指南(根据临床症状、危险因素接触史、肺量计测定等可做出诊断)、不必常规行胸部ＣＴ检查等,则大多认为不恰当,尤其是不常规行胸部ＣＴ检查更是高达60%的被调查者认为不恰当;而另一方面,亚洲其他国家的被调查者对上述调查内容大多持支持观点,但对不能试用类固醇口服疗法这一项认为不恰当者达50%以上。
随着高龄化社会的到来,ＣＯＰＤ的罹患率和病死率成了全球性的大问题,可以预测,发展中国家吸烟率今后不断上升将导致ＣＯＰＤ的增加,已对全球公共卫生构成威胁,应采取唤起人们的重视、提高预防意识这一战略。
万献尧 毕丽岩 译
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