钬激光是以稀有金属钬为激发介质的固态脉冲式激光,已在耳鼻喉科、泌尿外科及妇科新生肿物的治疗上应用多年。但将其应用于中心气道内增生性病变的切除,在国内外尚鲜有报道。我们在1997年10月至2007年6月期间,经软质支气管镜对32例患有中心气道阻塞的患者进行新生肿物的钬激光切除,取得了良好的效果(图1,2)。

     研究对象

     为在我院呼吸科接受钬激光治疗,并排除合并重症心肺疾病或恶性肿瘤的患者。在软质支气管镜下,应用钬激光器对病变进行切除。

     手术方法

     ① 经口、鼻或喉罩行电子支气管镜检查,使气管镜准确到达病变部位;② 将钬激光器光纤束经支气管镜活检孔送到病变上方0.5 cm处,光纤束出镜头0.5~1.0 cm;③ 将钬激光器输出功率设定为10 W,脉冲频率为10 Hz。打开钬激光器,由外周向病变中心逐渐多次少量切除,直到病变完全清除。在切除过程中要注意患者的呼吸,在呼气时进行切割,吸气时停止,以免引起气管穿孔。

     根据患者的年龄、基础心肺功能状态及阻塞部位来选择采用局麻还是全麻。除了老年人和患有基础心肺疾病的患者,切除术均可在门诊局麻下进行。对于已经行气管切开和机械通气或并发肉芽肿的患者,可以在机械通气条件下行气管内局部麻醉切除。全身麻醉患者及重症患者,术后需在重症监护病房监测1~3天,所有患者在术后1~3天内在局部麻醉下复查,并根据腔内病变切除的效果决定是否需要再次治疗。

     观察指标

     治疗前后患者的呼吸困难情况、呼吸、心率、血压、血气分析变化。术中持续监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度(SpO₂)。术后1~3天复查支气管镜,观察复发情况。记录出血、穿孔、窒息、感染、心律失常等并发症的发生情况。

     疗效判断

     恶性病变导致气道狭窄再通的疗效分为:① 完全有效,即腔内病灶完全清除,功能恢复正常;② 部分有效,即超过50%的狭窄管腔开放,功能检查大致正常,主观症状改善;③ 轻度有效,即狭窄的改善不足50%,但经引流,狭窄远端肺部炎症消散;④ 无效,即临床上无主观和客观改善的证据。

     良性病变导致气道狭窄再通的疗效分为:① 完全有效,即腔内病灶完全清除,功能恢复正常;② 无效,即腔内病灶未完全清除。完全和部分有效计为临床有效。

     结果

     本研究共纳入32例伴有中心气道阻塞性病变的患者,其中男性26例,女性6例,平均年龄为(60.5±4.5)岁。造成阻塞的肿物包括:恶性肿瘤12例,良性肿瘤12例,肉芽肿8例。有7例患者因不同原因导致呼吸衰竭,已行气管切开,长期采用呼吸机辅助治疗。

     共有40处病变,有效切除病变的成功率分别为:气管内病变100%,主支气管94%;良性病变100%,恶性病变93%。有24例患者存在中心气道严重阻塞及呼吸衰竭,这些患者在全身麻醉或机械通气下,经钬激光治疗后即刻获得缓解,喘鸣消失。

     呼吸、心率、动脉收缩压分别从治疗前的(38±11) 次/min、(128±14)次/min和165±24 mmHg下降到治疗后的 (17±6) 次/min、(74±16) 次/min和(112±36)mmHg;血pH、动脉血氧分压(PaO₂)、SaO₂分别由治疗前的7.28±0.02、(61±12) mm Hg、(85±4.6)%上升到治疗后的7.38±0.02、(89±9) mm Hg、(95±3.4)%;二氧化碳分压(PaCO₂)由(62±8)mm Hg下降至(36±7)mm Hg,治疗前后各指标相比均有显著差异(P<0.01)。

    

    总结

     治疗效果与病变位置 腔内介入治疗的效果与病变位置密切相关,在切除病变时,应避免内镜损伤及气道穿孔。本组中有1例气管乳头状腺瘤患者,病变位于声门下0.5~1cm处,切除难度较大。对于这种病变,患者应采取坐位,在呼气时进行切除,同时避免声带损伤。

     治疗效果与病变性质 本研究中,恶性病变切除的成功率较低,这与病变基底广泛,切除难度大有关。

     麻醉方式与治疗结果 采取局部麻醉还是采取全身麻醉,应根据患者的具体情况而定。局部麻醉具有快速的优点,而全身麻醉可提高支气管检查的安全性,提高了切除的成功率,可用于急诊重症患者的抢救 。

     联合治疗 钬激光适合切除腔内增生性病变,但如果处理管壁塌陷和外压,则需要联用支架治疗。对于瘢痕挛缩病变,需要联合球囊扩张。对于贯穿管壁的病变残根,不能切除干净,术后需要复诊,确定是否再次手术。对于晚期恶性肿瘤,钬激光只能作为姑息治疗,需要联合放化疗治疗。