瑞士日内瓦大学微生物学教授,ISC前任主席Jean-Claude Pechère从患者、抗菌药物和给药方案三方面对合理使用抗生素的问题进行全面阐述,还将亚胺培南和美罗培南进行了比较。

    

    患者

     对于严重院内感染患者,首先应对患者进行评价,根据其临床情况选择特异性或广谱抗生素。另外,应针对细菌感染进行治疗,而避免治疗定殖。

    

    抗菌药物

     每个医院都应有一个抗菌药物管理委员会。使用DDD(daily defined dose)指标可很好地评价抗菌药物使用量,在国内应推广使用。对于革兰阴性杆菌(大肠埃希菌、非发酵菌等),抗生素敏感性排序为:亚胺培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟及头孢哌酮/舒巴坦。

     避免使用耐药选择性抗生素

     三代头孢(头孢他啶)可选择产超广谱酶革兰阴性菌、耐药鲍曼不动杆菌等。喹诺酮可选择甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌、喹诺酮耐药性革兰阴性杆菌、碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌等。美罗培南可能选择多重耐药、表达外排泵机制的铜绿假单胞菌。据此,很多国家(如瑞士、法国)不使用美罗培南。另外,一项美国的研究显示,头孢菌素(氨曲南)的使用与碳青霉烯类耐药呈线性关系。

    

    给药方案

     对于重症医院感染,需快速(按分钟计算)、足量使用正确的抗生素治疗。联合用药时,多种方案混合使用可能好于交替使用。对于重症感染者,使用降阶梯方案非常重要。

    

    亚胺培南和美罗培南的区别

     根据PK/PD(蒙特卡罗模拟)数据,亚胺培南(0.5 g,q6h)与美罗培南(1 g,q8h)等效或更好。

     二药对多重耐药病原体的筛选能力不同。已知铜绿假单胞菌的耐药机制有3种:①通透性改变,如OPRD缺失,对二者都有影响;②β内酰胺酶的产生,对二者也有相同影响;③外排泵机制,只影响美罗培南而不影响亚胺培南。当二药进入细菌胞浆外间隙后,亚胺培南不被外排泵所识别,而美罗培南则被外排泵识别而泵出细菌体外。总的来说,亚胺培南筛选出碳青霉烯类耐药菌由通透性机制所造成,只影响自身,而美罗培南通过外排泵机制选择耐药菌,不仅影响自身,还影响别的药物。

     二药的耐药水平也不同。铜绿假单胞菌对美罗培南和亚胺培南的耐药率分别为37%和30%,不动杆菌对二药的耐药率分别是34%和27%。