意大利维罗纳大学教授、ESCMID现任主席Giuseppe Cornaglia从抗生素的发展史谈起,指出现在投入临床使用的抗生素越来越少,大家需慎用抗生素,这其中的一个重要问题就是耐药。

    

    革兰阴性菌耐药机制

     革兰阴性菌与革兰阳性菌的不同之处是,细胞膜内膜和外膜之间存在一个间隙——胞浆周围间隙。抗生素进入细菌体内必须经过此屏障,这是细菌耐药形成的一个重要环节。相同细菌对不同抗生素的通透性不同,不同细菌对同种抗生素的通透性也不同。原因是:①不同抗生素携带的电荷不同;②一些抗生素可在胞浆周围间隙中被清除(如酶降解作用)。这两个因素相互作用,共同决定间隙内抗生素浓度:通透性越好,浓度越大;清除抗生素途径越多,浓度越低。

     超广谱β内酰胺酶(ESBL)

     ESBL的问题是人们所面临的很大挑战,尤其在欧洲,越来越严重。新的ESBL正在传播中。相对于肺炎克雷伯菌,大肠埃希菌正成为其主要宿主。而且,不仅仅是在重症监护病房(ICU)中,社区患者中也可分离出ESBL阳性菌株。

     碳青霉烯酶

     碳青霉烯酶是由多种不同分子类别的β内酰胺酶组成的异质性混合体,主要包括A类青霉素酶、B类金属酶(MBL)和D类OXA(oxacillinases)。过去10年,在铜绿假单胞菌和其他革兰阴性院内感染病原菌中,已发现产MBL(染色体编码或质粒介导的)菌株。

     当铜绿假单胞菌和不动杆菌中的碳青霉烯酶基因转移到肠杆菌科细菌时,因后者通透性强,一开始只表现为对碳青霉烯类抗生素的敏感性下降。这提示,细菌潜在耐药性的改变很难被发现。另外,新近发表的一项研究显示,使用自动化药品分析仪器进行检测时,MBL可能被误认为是ESBL。这可能加剧耐药问题,降低治愈率。

     需指出的是,碳青霉烯酶的产生并不是由过度应用碳青霉烯类抗生素所引起,使用其他抗生素(喹诺酮、氨基糖甙类)也可能增加碳青霉烯酶的检出率。

    

    合理使用药物治疗

     碳青霉烯类抗生素对多种产ESBL(包括TEM型和SHV型)菌株都敏感,越来越多地被用于对抗多重耐药革兰阴性菌感染。碳青霉烯类抗生素还普遍用于治疗不动杆菌感染。但是,产碳青霉烯酶菌株可能对其他抗生素也耐药,这时,唯一可使用的药物就是粘菌素或多粘菌素。